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HIV: ¿Cómo reducir el contagio de padres a hijos?
Buenos Aires, Viernes, 11 marzo a las 07:57:40

La evolución del HIV ha cambiado radicalmente en los últimos años, por la incorporación de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia (HAART) y la mejora en el enfoque terapéutico de infecciones oportunistas que han producido un aumento significativo en la calidad y expectativa de vida de los adultos HIV positivos.



En los últimos años, además, se ha progresado mucho en los conocimientos sobre las vías de transmisión vertical –madres a hijos- del HIV y los modos de prevenirla. Como consecuencia, se han producido cambios en el manejo obstétrico e infectológico de la embarazada HIV+. La infección por HIV provoca la destrucción de las células del sistema de defensa, por lo tanto, aquellos agentes infectantes que anteriormente estaban en equilibrio, tienen la oportunidad de desarrollarse y generar infecciones y enfermedades. Detectar la categoría del estadio de infección de la mujer HIV+ embarazada para la administración del tratamiento antirretroviral adecuado, y la implementación de distintas medidas destinadas a minimizar el contacto del feto y del recién nacido con sangre y otros fluidos corporales maternos, ha permitido disminuir la transmisión vertical a menos del 2%. No se conocen casos de mamás HIV negativas que hayan tenido bebés con HIV.



HIV durante el embarazo
El embarazo no afecta la progresión de la enfermedad por HIV materna. No se ha documentado un aumento en la tasa de partos prematuros, bajo peso al nacer, retardo del crecimiento intrauterino o mayor número de malformaciones congénitas a causa de la infección materna. Sin embargo, exige algunos cuidados diferentes ya que la infección materna por HIV puede transmitirse al recién nacido intraútero, durante el trabajo de parto y posparto a través de la leche materna. Del total de casos de contagio, la mayoría se producen durante el periparto, por transfusión madre-hijo, contacto de piel y mucosas del recién nacido con sangre o fluidos vaginales maternos. Entre un 25 y un 40% se producen intraútero por vía placentaria y durante el postparto, por ingestión de virus intra y extra celular presentes en la leche materna el contagio es de entre un 12 y 14%.

En aquellos casos en que una mujer, portadora de HIV, busca un embarazo o queda embarazada es fundamental la terapia con drogas que inhiben la replicación del virus y reducen la carga viral (antirretrovirales). Los estudios epidemiológicos revelan que en un 50% de los casos, aproximadamente, la infección por HIV se diagnostica a las mujeres a raíz de un embarazo y antes de la aparición de los síntomas. Cuando se trata de pacientes no tratadas, el tiempo que transcurre entre la infección y la aparición de síntomas clínicos oscila entre pocos meses y diecisiete años (media: 10 años). Las combinaciones de fármacos retardan la propagación del HIV por el organismo, mantienen baja la concentración de virus en la sangre (o incluso indetectable) y ayudan a prevenir las infecciones relacionadas con el SIDA. Las experiencias con el uso de antirretrovirales han mostrado reducciones significativas en el riesgo de transmisión vertical. En 1994, a través del protocolo ACTG 076, quedó demostrado que la administración de zidovudina (AZT) a la embarazada y al recién nacido disminuía el riesgo de transmisión perinatal del HIV en un 70% (8,3% versus 25,5%).


“En Europa y Estados Unidos, con la administración de zidovudina (AZT) disminuyó al 6%. La carga viral materna durante el embarazo es el factor determinante más importante que se ha correlacionado con el riesgo de infección perinatal: con cargas virales menores de 1.000 copias/ml el riesgo es del 0-5%. Pero también debe tenerse en cuenta que el riesgo de infección neonatal cuando la paciente presenta rotura de membranas mayor a 4 horas, sangrado vaginal, infección cervicovaginal o de la membrana placentaria y el líquido amniótico (corioamnionitis), cuando el peso del bebé al nacer es menor de 2.500 g o cuando la edad gestacional es menor a 38 semanas. Las mujeres con buen nivel de linfocitos CD4 y carga viral no detectable o menor a 1.000 copias/ml deben recibir AZT a partir de las catorce semanas de edad gestacional y hasta el parto, ya que se ha documentado transmisión vertical con carga viral no detectable”, explica el Dr. Marcelo Martínez, del Departamento de Obstetricia de Halitus Instituto Médico.


Las mujeres que conciben mientras se hallan recibiendo tratamiento con antirretrovirales, cuando se produce la organogénesis, es decir la formación de los órganos del bebé, pueden elegir interrumpirlo hasta la semana catorce, ya que los efectos negativos–teratogénicos- sobre la formación del bebé no están aún totalmente descartados. Si el grado de inmunosupresión es muy alto (CD4 < 100) o la paciente está cursando una enfermedad marcadora o el estado clínico está comprometido, el tratamiento puede iniciarse a cualquier edad gestacional.


Si bien el virus puede pasar durante el embarazo, el parto y el amamantamiento son momentos de alto riesgo. Debe determinarse la carga viral en el último mes del embarazo, para decidir la vía de parto. “Se ofrece la posibilidad de parto vaginal a las embarazadas con tratamiento antirretroviral y carga viral menor a 1.000 copias/ml. Si el paciente y el médico deciden realizar un parto por vía vaginal deberá minimizarse la exposición del recién nacido a la sangre materna. Se evitará la ruptura artificial de membranas, el uso de monitorización fetal invasiva, y se tratará de que el trabajo de parto sea lo más corto posible. Desde 5 horas antes del parto se administrará AZT endovenoso, y se dará jarabe de AZT al recién nacido desde 8 a las12 horas del nacimiento y por 6 semanas”, sostiene el Dr. Martínez. Se recomienda realizar un parto por cesárea en casos en que la mujer está sin tratamiento antirretroviral durante el embarazo, con tratamiento antirretroviral y carga viral mayor de 1.000 copias/ml en el último mes de embarazo, con tratamiento antirretroviral y carga viral no evaluada en el último mes y siempre que tengan membranas íntegras o bolsa rota de menos de 4 horas.


Y aunque el HIV normalmente no ingresa por vía oral, el alto contenido viral de la leche materna y la inmadurez inmunológica del aparato digestivo del bebé posibilitan su infección. “La lactancia tiene un claro rol en la transmisión perinatal. El riesgo aumenta con la duración de la lactancia y cuando coexiste con una carga viral materna alta, y se trata de recién nacidos prematuros. La suspensión de la lactancia es un problema crítico para la vida de muchos recién nacidos en países no desarrollados. Hay estudios en curso para evaluar si el tratamiento antiviral de los recién nacidos, durante el período de amamantamiento, disminuye el riesgo de contagio”, dice Martínez.


Así, para evitar el pasaje de la mamá infectada al bebé, son necesarios los tratamientos que combinan diferentes drogas antirretrovirales con cesáreas programadas de ser necesario y, generalmente, el reemplazo del amamantamiento por la leche maternizada.


La mayoría de los expertos recomiendan obtener una prueba de detección del virus (PCR) en las primeras 48 horas de vida. No es conveniente utilizar sangre de cordón por la posibilidad de su contaminación con sangre materna. Cuando el resultado es negativo, se efectúa una segunda prueba al mes de vida. En los casos de pruebas iniciales negativas, se repite la prueba entre los 4 y los 6 meses. Cualquier prueba positiva debe ser confirmada inmediatamente con un segundo test.

 

Prevención del contagio antes del embarazo
El deseo de ser padres se ha transformado en una realidad para algunas personas con HIV, pero el riesgo de contagio mediante relaciones sexuales no protegidas es muy alto. “En Halitus Instituto Médico, desarrollamos en conjunto con el Centro De Infectología y Asistencia en SIDA (C.I.A.S), con el Dr. Horacio Jáuregui Rueda y la Dra. Alejandra Monticelli, especialistas en Infectología, el programa FERTHIV”, sostiene Sergio Pasqualini, Director médico del Instituto.


La mejor expectativa y calidad de vida de los pacientes con HIV incrementa el deseo de paternidad y el desconocimiento del número de parejas con HIV en esta situación hace necesario ofrecer la posibilidad de tratamientos para lograr el embarazo con bajas probabilidades de contagio para evitar que algunas parejas intenten por sus medios ser padres, con el consiguiente riesgo de infectar a su pareja y la descendencia. Para ello, “se brinda asistencia reproductiva a parejas con HIV y se realiza una estricta evaluación de las parejas en un marco interdisciplinario, desde el punto de vista ginecológico, ético, infectológico, psicológico y de laboratorio”, explica el Dr. Pasqualini.


Cuando sólo el varón de la pareja está infectado, es posible engendrar sin riesgo ya que existe una nueva técnica. Se trata de un procedimiento de lavado de esperma que permite extraerlos sin virus, ya que el HIV está en el líquido seminal. Consiste en realizar un lavado y aislar los espermatozoides aptos para fecundar del líquido seminal donde se encontrarían las células que contendrían al virus. Una vez disociados, se filtran los espermatozoides y se realiza una selección de los espermatozoides móviles, que son aptos para el tratamiento reproductivo. Luego se mide su carga viral y se insemina, entonces, dentro del útero de la mujer. La técnica de lavado de espermatozoides, mediante filtrado y centrifugado, asegura la reducción del riesgo de contagio y es una técnica de baja complejidad.


“En caso de parejas en las que ambos miembros tienen HIV son necesarios los mismos cuidados que cuando sólo un miembro de la pareja lo padece ya que pueden tener virus de cepas diferentes y de no cuidarse, contagiarse. Esto es, en la búsqueda de un embarazo o ante un embarazo debe actuarse de igual forma que si sólo uno de los dos estuviera infectado”, expresa Pasqualini. Para aquellas mujeres infectadas por el virus que deseen tener un hijo, una vez estabilizada en una carga viral baja se realiza una inseminación de los espermatozoides en la vagina. Dicho procedimiento puede ser realizado por la pareja misma en su propio domicilio. En caso de tener problemas de fertilidad, con extremo cuidado y tomando todos los recaudos necesarios, se realizan las mismas técnicas disponibles para reproducción asistida en general.


Ahora bien, existe la discusión sobre la posibilidad de que tanto espermatozoides como óvulos contengan el virus. Sin embargo, no existen receptores para el virus. Esto es, si los virus son material genético, ADN o ARN, al incorporarse a la información del óvulo o el espermatozoide generarían mutaciones genéticas o no permitirían tener óvulos ni espermatozoides viables. Sin embargo, esto no es así. Si bien actualmente no es posible eliminar totalmente el riesgo de transmisión del HIV, el seguimiento de casos con lavado y procesamiento de espermatozoides, en un marco de evaluación multidisciplinario lo hace posible y se han logrado embarazos sin contagio. El correcto asesoramiento reproductivo permitiría indicar la técnica asistida más adecuada y así ofrecer un medio seguro y efectivo para lograr el embarazo tan deseado.

Fuente: Sentirypensar.com.ar



 
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