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CUIDAR LA VIDA DE LA MAMÁ Y EL BEBÉ
Buenos Aires, Jueves, 29 septiembre a las 08:59:47

Las hemorragias obstétricas pueden ser un riesgo para la vida de la madre y del bebé pero detectadas a tiempo existen distintas formas de darle solución y cuidar sus vidas.


El feto se oxigena y se alimenta a través de la sangre, la suya propia y no de la de su madre, y la sangre del feto y la de su madre nunca se mezclan. Sólo realizan un intercambio de alimentos, oxígeno y desechos en un órgano que cumple esa función: la placenta. Para ello, la placenta se conecta con el útero materno por medio de miles arterias y venas que permiten que circule medio litro de sangre materna por minuto en ese territorio. Esto durará hasta el momento del parto en que la placenta se desprenderá y será expulsada del cuerpo de la madre (alumbramiento). Ahora bien, por diferentes causas todas las hemorragias obstétricas conllevan un riesgo implícito para la salud matero fetal cuando se trata de aquellas que afectan al embarazo, y un riesgo exclusivamente materno en los casos posparto. La salud materna puede verse comprometida desde la hemorragia leve en que se puede requerir la transfusión sanguínea (con los riesgos que ello implica en cuanto a sensibilización a tejidos extraños o infecciones de tipo hepatitis, HIV, etc), pasando por cuadros mas severos, con lesión de órganos por isquemia (infartos de diversos órganos), extirpación de útero y hasta la muerte. Se define como hemorragia a la pérdida aguda de sangre. El volumen de sangre de una mujer adulta es de 50 ml por kilo de peso. Si es una persona obesa debe calcularse en base al peso teórico para su estatura, ya que el exceso de tejido graso no computa para calcular el volumen de sangre corporal.

¿Qué es una hemorragia?

La hemorragia se clasifica en 4 grados según el volumen perdido. El grado 2 implica la pérdida de al menos el 15% del volumen de sangre y casi todos los caso de este grado requieren transfusión sanguínea. Los grados 3 (pérdidas de entre el 30 y el 40%) y 4 (pérdidas mayores al 40 %), implican importantes cambios en el funcionamiento del aparato cardiovascular, nervioso o renal para compensar dicha pérdida y daño de algunos órganos en casos severos, producto del déficit de la oxigenación de los tejidos.
Durante el alumbramiento se cortarán aquellas miles de arterias y venas que cruzaban como puentes entre el útero y la placenta, con lo cual se produciría en el útero un sangrado o hemorragia de gran magnitud de no ser por un mecanismo de protección que ocurre luego de dicha expulsión. Ese mecanismo funciona activando una fuerte contracción del útero, que produce el estrangulamiento de esas arterias y venas como un verdadero torniquete.

Causas de hemorragias obstétricas

En algunos casos esa contracción uterina posparto falla, dando lugar a una importante hemorragia. Ese cuadro se llama atonía y se ve con más frecuencia luego de trabajos de parto prolongados, embarazos múltiples, miomas uterinos múltiples, el uso de uteroinhibidores previos al nacimiento. Las atonías se combaten con drogas llamadas uterorretractoras, que inducen la contractura del útero.
Otras causas de hemorragia de origen obstétrico las constituyen los llamados acretismos placentarios. La placenta produce cierto grado de invasión de la pared uterina, para anclarse ella y establecer aquellas comunicaciones vasculares (arterias y venas). Pero en algunas situaciones anormales la invasión es mas profunda en dicha pared uterina (acretismo), pudiendo incluso llegar hasta la cara externa del útero (incretismo), o a invadir órganos vecinos tales como la vejiga (percretismo). En estos casos en el alumbramiento, la placenta no logra ser desprendida en forma completa, permaneciendo parte de ella en el interior de útero, dando sangrado. Los acretismos han ido incrementando su frecuencia debido a que su presencia se ve favorecida por las cirugías uterinas previas, tales como los raspados uterinos, algunas operaciones de miomas, las cesáreas anteriores, que son cada vez mas frecuentes.
También pueden detectarse desgarros luego del parto, tanto en la vagina, como en el cuello del útero o en el mismo cuerpo uterino, (rotura uterina). Predisponen a estas situaciones los trabajos de parto prolongados, los forceps, los fetos de gran tamaño, las cicatrices uterinas previas.
Todas estas situaciones producen sangrado vaginal (o intraoperatorio en caso de cesárea), luego del nacimiento y requieren la intervención inmediata de los médicos para detener la hemorragia mediante distintos procedimientos quirúrgicos y de reposición de volúmenes de líquidos. La magnitud de la hemorragia y la respuesta parcial a los tratamientos instaurados llevan algunas veces a la extracción quirúrgica del útero (histerectomía) para evitar daños mayores en la paciente.
Existen otras causas de hemorragia detectada durante el embarazo. Los embarazos implantados en las trompas de falopio o el cuello uterinos (embarazos ectópicos) dan pérdidas de sangre que en general debe ser tratada mediante cirugía extrayendo el embarazo. Otras de ellas las constituyen los abortos espontáneos y las amenazas de aborto (no llega a producirse el aborto pero si hematomas placentarios), También son causa de sangrado las placentas implantadas en la zona del útero que más se estira durante los meses de embarazo, produciendo muchas veces despegamientos de la placenta y el sangrado consecuente. Dicha zona se llama segmento uterino, (porción inferior del útero), y a esas placentas se las llama placentas previas.  El diagnóstico de estas entidades se hace ante el sangrado genital y se confirma por ecografía. El tratamiento de las placentas previas es principalmente el reposo, pero en algunos casos puede implicar la terminación del embarazo en forma prematura.
En algunas patologías puede desprenderse parte de la placenta originando sangrado y muchas veces sufrimiento fetal. Se llama a esto desprendimiento de placenta normoinserta (no previa), y lleva a la extracción inmediata del feto, para evitar su muerte. Patologías que predisponen a esto son la hipertensión gestacional, las trombofilias, los traumatismos directos sobre el abdomen, etc.

¿A qué prestarle atención?

En la Argentina no existe un buen registro de patologías como en EEUU, y por ello las cifras de incidencia que manejamos son la de aquel país, pero no debemos olvidar que la hemorragia obstétrica constituye la principal causa de mortalidad materna.
Así los acretismos ocurren con una frecuencia aproximada de 1 cada 7000 embarazos, los abortos espontáneos rondan en el 15-20 % de los embarazos y los ectópicos el 0.3%. Las roturas uterinas han disminuido en el tiempo gracias a uso de la cesárea siendo actualmente menor a 0.03%.
El conjunto de cambios que se producen llevan a diversos síntomas y signos como sudoración fría, disminución de la producción de orina, palidez, taquicardia, mareo, pulso débil, aumento de la frecuencia respiratoria, disminución de la presión arterial, pérdida del conocimiento, y en el caso extremo, hasta la muerte. Estos síntomas se van dando gradualmente desde que la hemorragia supera el 10%, y la velocidad con que progresan y se acentúan depende de la magnitud del sangrado, así como de factores tales como el estado general de la paciente, su edad, el grado de anemia previo, las enfermedades que pudiera padecer, la reposición del volumen por parte del equipo médico, y el tiempo transcurrido.

Estudios y tratamientos

El tratamiento de las hemorragias tiene dos objetivos: disminuir la pérdida de sangre atacando su causa y reponer el volumen de sangre circulante para mantener la presión arterial necesaria para que los tejidos permanezcan bien oxigenados. Si bien en las hemorragias de grado 1 y muchas de grado 2 es suficiente con agregar un poco de agua a la sangre (suero de soluciones especiales), en muchos otros casos debemos recurrir a la administración de sangre entera o glóbulos rojos concentrados, ya que la pérdida de los mismos no puede compensarse solo con líquidos.
La identificación de un caso de acretismo podrá complementarse con una resonancia magnética a los fines de colaborar con la identificación de la magnitud del mismo, y determinará la finalización en semana 35 o 36 del embarazo por cesárea, en un ámbito preparado para la envergadura de la cirugía que se realizará.
En este caso se prepararan desde días antes unidades de sangre compatible, incluso por autotransfusión (se saca sangre a la paciente durante semanas antes para formar un banco de sangre propia). En este terreno también podrá contarse con recuperadores de sangre, que recuperan y retransfunden la sangre que la paciente pierda durante la operación.
En algunos casos se colocan catéteres dentro del sistema urinario para que durante la operación sea más fácil la identificación de los uréteres, disminuyendo la posibilidad de lesionarlos en caso de una cirugía complicada por invasión placentaria extrauterina.
Un punto importante lo constituye el cateterismo arterial previo a la cesárea. Estos nuevos métodos consisten en la colocación de pequeños y largos tubos dentro de las arterias que irrigan el útero, desde un pinchazo en las arterias femorales (en las piernas), tal como se hace para tratar las obstrucciones de las arterias del corazón. Esto permite tener un medio más, además de las maniobras quirúrgicas, para cohibir la hemorragia a través de la inyección de tapones endovasculares que sellan las arteria sangrantes.
En resumen, luego de la identificación del problema se programa la operación con todo lo necesario. El día de la operación la paciente es llevada la sala de hemodinamia para la colocación de los catéteres endovasculares. Luego pasa al quirófano donde primero se colocan los catéteres ureterales (vía urinaria) en caso de ser necesario, y luego se determina ecográficamente la ubicación placentaria. Esto se hace para elegir el lugar del útero donde se realizara la incisión para evitar atravesarla en el momento de la extracción fetal lo cual precipitaría la hemorragia.
Esta metodología se ha desarrollado para lograr disminuir las consecuencias de la hemorragia obstétrica, incluyendo la conservación del útero y la disminución de las transfusiones sanguíneas, así como la mortalidad.
En los casos de hemorragias no previstas, sino desencadenadas durante el nacimiento, se debe contar con la posibilidad de implementar aquellas maniobras médico quirúrgicas a las que hicimos referencia, en forma inmediata, sin diferirlas ya que la magnitud de la hemorragia se subestima en la mayoría de los casos y ese tiempo perdido lleva a muchos de los resultados desfavorables de la hemorragia obstétrica. También en estos casos de emergencia se puede implementar el cateterismo arterial para las embolizaciones, si contamos con personal avezado y entrenado en obstetricia.

Prevención y diagnóstico

Existen dos tipos de prevención: previa a la eventualidad de la hemorragia, y se realiza logrando un diagnóstico preciso, que permita llevar a conductas que eviten la pérdida masiva de sangre, o durante la hemorragia, contando con las técnicas y la infraestructura necesaria para el manejo adecuado de la hemorragia ya instaurada, disminuyendo la  magnitud y sus consecuencias.
Para lograr todo esto es importante contar con medios de diagnóstico. En esta área cumple un rol fundamental la ecografía y el doppler en la detección de la localización placentaria y el grado de invasión a la pared del útero. Esto determinara la necesidad de reposo, internación, medicación con uteroinhibidores y hasta el momento de terminación.
Todas estas pacientes requieren cuidados intensivos tanto intra como postoperatorios. Y todo esto conlleva la participación de un equipo multidisciplinario constituido por urólogos, hemoterapistas, hematólogos, terapistas intensivistas, anestesistas, radiólogos intervencionistas, neonatólogos, ecografistas, y la coordinación de un obstetra entrenado en estas patologías y en las conductas médico quirúrgicas necesarias. Así, prevención precoz y atención específica se vuelven una dupla inseparable para cuidar la vida de la mamá y el bebé.

Fuente: Sentirypensar.com.ar



 
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