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MEDICINA DEL DOLOR Más allá del dolor
Buenos Aires, Jueves, 08 mayo a las 19:58:50

La medicina del dolor es una disciplina dentro de la ciencia-arte de la medicina dedicada a estudiar, investigar y tratar el dolor en todas sus formas y evitar el sufrimiento físico y psíquico de la persona. Está orientado a mejorar la calidad de vida y recuperar o mejorar el rol social del paciente. Cómo se lleva a cabo y en qué consiste el tratamiento del dolor.


El dolor es definido como una “experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con daño a los tejidos, real o potencial, o descrita por el paciente como relacionada con dicho daño” (International Association for the Study of Pain). Es incalculable la cantidad de gente que tanto en Argentina como alrededor del mundo padece de dolor, ya sea este crónico o temporal, pero existe una rama de la medicina que se encarga de lidiar con él y mejorar la calidad de vida del paciente: la medicina del dolor.
El dolor es subtratado en todo el mundo y este subtratamiento obedece a numerosos factores. Entre ellos debe prestarse especial atención a la ignorancia de toda la sociedad y del sector salud en particular. El dolor es el quinto signo vital y se mide en forma indirecta a través de distintos recursos, sin embargo, en nuestros días y en nuestro medio generalmente no es tenido en cuenta en numerosos centros de salud. “La Norma nº 4 de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA)  sobre tratamiento del dolor dice que se debe medir el dolor. No es posible un tratamiento racional sin su medición”, explica el Dr. Juan Carlos Flores, Jefe del Programa de Medicina del dolor del Hospital de Clínicas José de San Martín.
La posibilidad de medir el dolor es un tema complejo porque el dolor es algo subjetivo. Sin embargo, varios son los elementos que pueden ser utilizados para medir el dolor:
* Entrevista para conformación de historia clínica.
* Autoinformes (el paciente provee su propia evaluación del dolor). Se dividen en
* Verbales: el paciente elige el adjetivo o adverbio que mejor se ajusta a las características del dolor.
* Escalas numéricas: el paciente el pone un número a la intensidad del dolor.
* Escalas analógico-visuales: el paciente marca la intensidad en una escala de grises o marca un punto en una línea. 
* Test estandarizados de medición del dolor: el paciente responde a una evaluación relacionada con distintos elementos relacionados con el dolor.
* Evaluación conductual a través de métodos de observación y/o evaluación fisiológica.

Cómo le duele a él, cómo le duele a ella
 “Es importante marcar diferencias entre el hombre y la mujer. Al margen de las cuestiones relacionadas a las diferencias obvias y conocidas de la mujer, dolores menstruales por ejemplo, se observan diferencias en la frecuencia de presentación de entidades donde la causa no esta a la vista y muchas veces es mal comprendida. Se observa más en la mujer Fibromialgia, osteoartritis, artritis reumatoide, disfunción cráneo mandibular. El hombre presenta dolores menos frecuentes, menos intensos y de menor duración. El dolor en la mujer provoca mayor respuesta psicológica y menor respuesta del sistema simpático e hipofisoadrenal. Stress y depresión se observa más en el dolor en la mujer, por ejemplo. En algunas enfermedades la diferencia de incidencia de dolor varia además con la edad. Por ejemplo, la probabilidad de padecer migraña es similar para ambos sexos a la edad de 12 años pero a los 30 años es mucho más probable en la mujer. El dolor torácico, por ejemplo, se observa más en mujeres jóvenes y en hombres mayores. En conclusión, las mujeres poseen mecanismos biológicos que no se limitan a diferencias en sus respuestas en receptores opioides, ni nivel de estrógenos, sino que además tienen una respuesta afectiva emocional diferente -su sistema límbico y área prefrontal es significativamente diferente-. Y no hay que perder de vista los factores culturales de diversa índole. Desde una perspectiva biológica, psicológica y social se pueden ampliar más aún las diferencias si se observa al hombre y la mujer en diferentes momentos durante sus vidas. La mujer es más proclive a consultar al médico si el dolor atenta contra su obligación social primordial que la sociedad espera de ella en cuanto a problemas familiares. El hombre consulta si el dolor atenta contra su capacidad de mantener o recuperar un trabajo”, dice el especialista.

¿Qué dolores se tratan?
El tratamiento del dolor es llevado a cabo por expertos y puede ser utilizado para tratar distintos tipos de dolor:

> Dolor perioperatorio. No debe sufrir una persona por el hecho de tener que operarse.  Es la primera causa de prolongación de internación. Esta a su vez conduce al aumento de incidencia de complicaciones infecciosas entre otros importantes resultados desafortunados de la medicina. Externar al paciente es un objetivo central en la práctica actual de la medicina para evitar complicaciones generadas por la internación. Para esto el recurso más importante es prevenir y tratar el dolor.

> Dolor crónico no oncológico. Existen numerosas enfermedades que pueden acompañar a una persona por muchos años, es el caso de enfermedades reumáticas, degenerativas, neuralgias del trigémino, lumbalgias, dolor cervical, cervicocefaleas, y no tienen un tratamiento curativo o específico de la enfermedad que lo genera. Sin embargo, se conocen los mecanismos por los que se genera el dolor y si bien la enfermedad puede no curarse, la persona puede vivir con un control razonable de su dolor o sin dolor según el caso.

> Dolor oncológico. En la lucha contra un cáncer, más allá del tiempo que puede vivir un paciente, no tiene porqué sufrir cada minuto de su vida. El tratamiento del dolor no le va a agregar más tiempo a su vida pero si le agregará más vida o más calidad de vida a su tiempo.

Según el Dr. Flores, “se ocupan de estos tratamientos del dolor especialmente en todo el mundo médicos anestesiólogos*. La formación lleva 6 años para la carrera de médico; luego, 4 o ahora 5 años para ser anestesiólogo y luego 2 años más para especializarse en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. El especialista en medicina del dolor basa su cometido en un examen clínico minucioso que apunta como objetivo principal a ‘identificar el mecanismo del dolor’ de la enfermedad y sus consecuencias físicas y psíquicas. No obstante, existen muchas otras especialidades que tangencial o directamente se relacionan al dolor”. 
*El Curso Universitario Superior Bianual de Expertos en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos de la República Argentina, lo dicta la Fundación Dolor con la Universidad de Buenos Aires. Forma médicos de Argentina y de Latinoamérica. Es el único curso reconocido por el World Institute of Pain (Máximo Organismo Certificante Internacionalmente) similar al homólogo de la A.S.A. (Sociedad Americana de Anestesiólogos) en USA o algunos cursos con equivalente currícula Europeos.

Tratamientos antidolor
El tratamiento conservador incluye analgésicos de toda clase dentro de los que se encuentran los opioides débiles o fuertes según el caso y toda clase de adyuvantes (relajantes musculares, anticonvulsivantes, antidepresivos, neurolépticos, etc..) con los que se resuelve más del 50% de los casos. “Una vez identificado el mecanismo del dolor se planea el tratamiento que incluye a través de la indicación de fármacos y/o procedimientos, al menos dos partes: la primera destinada a aliviar el dolor y la segunda, que genera a través de una acción global sobre la conducta de la persona un cambio en su estilo de vida cuando este indicado que permita rehabilitarla física y psicológicamente para prolongar o maximizar el efecto del tratamiento y/o para prevenir la reaparición del dolor según el tipo de condición nosológica”, sostiene el médico.
Para definir el tratamiento específico de un paciente es indispensable la evaluación del caso y es esto lo que define los pasos a seguir:
* Luego de un examen semiológico que incluye interrogatorio examen físico y evaluación de estudios complementarios se define el potencial mecanismo del dolor y el tipo de dolor que el paciente padece y sus posibles causas.
* Se establece un plan de diagnóstico que puede limitarse al examen señalado o incluir procedimientos intervencionistas con imágenes, contraste, neurolocalización, ultrasonografía, etc. para confirmar cual es la estructura anatómica que genera el dolor.
* Luego se determinarán los tratamientos para el caso. Existen procedimientos específicos para distintos tratamientos del dolor: radiofrecuencia, fenolización, crioneurolisis, neuroestimulación, bombas externas, bombas implantables con drogas, etc.

¿Cuál es el rol del tratamiento psicológico?
“En muchos casos es imprescindible. La persona reacciona ante el estímulo doloroso con todo lo que es. Existe una dimensión del dolor que se limita a la lesión física por ejemplo; existe otra que es la esfera afectiva emocional y otra que es la esfera evaluativo cognitiva. Vayamos a un ejemplo: Si Ud. se golpea con el martillo un dedo por accidente puede decir una mala palabra y seguir haciendo lo que estaba ocupando su tiempo, o en el otro extremo del abanico de posibilidades, puede llorar hasta el otro día y decir que todo le pasa a Ud. y que así no puede vivir. En algún punto entre esos dos extremos nos encontramos todos. Para ayudar a los pacientes más lábiles o con problemas psicológicos o psicopatológicos preexistentes es que el tratamiento psicológico es un acompañamiento fundamental”, expresa el especialista.
¿Qué hacer ante el dolor?
El Dr. Flores da algunos consejos de qué hacer frente al dolor:
* Ante un dolor reciente: se debe consultar al médico clínico o al médico especialista de la especialidad en cuestión. Si una vez abordado el caso por el especialista y con un tratamiento específico de la enfermedad no se logra alivio del dolor, el paciente debe solicitar la consulta con el especialista en Medicina del Dolor. Normalmente la interconsulta la realiza el médico de cabecera o el especialista en la patología que motivó la primera consulta.
* Si el dolor es de larga data. Este es el caso en el que el paciente sufre ese dolor hace varios años -de este tipo existen miles de personas-, puede acudir directamente a un especialista en Medicina del Dolor. Generalmente los especialistas en las distintas áreas de la medicina orientan la consulta toda vez que es necesaria y así lo indican las normas en la materia.
* En el caso del dolor perioperatorio. En los centros quirúrgicos los médicos anestesiólogos tratan el dolor perioperatorio debido a que la formación del médico anestesiólogo está dedicada especialmente a la lucha contra el dolor. Y en estos casos las normas dicen que el dolor debe ser tratado antes de que el paciente lo presente. Este es el concepto de analgesia preventiva.
Existen más de 80 técnicas destinadas a la búsqueda de un alivio sostenido. Hay muchas formas de bloquear el dolor en forma transitoria o por mucho tiempo. También existen muchos dolores que son refractarios a los fármacos y requieren urgente solución a través de técnicas especiales para estos casos. “En conclusión, el dolor es una sensación desagradable subjetiva que involucra más allá de la existencia de una lesión real o potencial, una respuesta afectiva emocional y una respuesta cognitivo evaluativa. En la medida que se encuentran afectadas cada una de estas esferas de la respuesta multidimensional y el estado previo a la experiencia dolorosa dará por resultado el cuadro que presenta en la persona que se esta tratando. Esta tendrá dolor, con una causa, un mecanismo que se deberá descifrar y ese es el centro de nuestra tarea y desde la identificación del mecanismo y tratamiento que busca resolver el dolor y su repercusión afectiva y cognitiva para reintegrar a la persona a la sociedad. Todas las opciones de tratamiento buscan resolver el problema devolviendo al paciente sus capacidades plenas para vivir. A veces la medicina no presenta una cura para una enfermedad pero puede aliviar el dolor involucrado en ella y prevenir los resultados más indeseables como depresión, discapacidad y suicidio. No podemos perder de vista que existen más de 7900 publicaciones de suicidios por dolor. No hablamos de un tema menor. Toda persona debe solicitar a su médico que además de tratarle el problema de salud y de determinar la causa que ha llevado a su padecimiento debe aliviarle el dolor”, concluye el Dr. Flores.

Un poco de historia
El dolor ha sido a través de la historia de la Anestesia luego de 1846 (octubre 16 de 1846, en el Massachusetts General Hospital en Bostón William Morton realizó la primera anestesia), el objeto dominante de la vida de los médicos anestesiólogos.
Luego de la segunda guerra mundial John Bonica en EEUU, un médico anestesiólogo organiza el conocimiento médico acerca de lo que hasta ese momento era un simple síntoma y dicta las bases de la Medicina del Dolor actual. Concientiza al mundo de las  consecuencias del dolor no tratado, define el dolor como enfermedad y un grave problema de salud pública y establece las bases para su tratamiento basado en el estudio de los mecanismos del mismo. La Sociedad Americana de Anestesiólogos elaboró con significativo consenso internacional las Recomendaciones para el Manejo del Dolor Agudo y para el manejo del Dolor Crónico. Gracias a otro Anestesiólogo el Dr Jorge Ferro se creó la Fundación Dolor  (Fundación para el estudio, investigación y tratamiento del dolor de la Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires) con el propósito de divulgar la medicina del dolor entre la población y en el sector salud y en el ámbito universitario, brindar asistencia a los pacientes carecientes, concienciar autoridades sanitarias, y especializar a colegas y recurso humano relacionado.

Fuente: Sentirypensar.com.ar



 
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