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INDICACIÓN DE FIV ¿QUÉ HACER Y QUÉ HAY QUE SABER?
Buenos Aires, Jueves, 24 julio a las 14:23:32

La reproducción asistida comprende un conjunto de terapéuticas y procedimientos mediante los cuales se brinda ayuda científica y asistencia al proceso por el cual se puede lograr el embarazo y que tienen como objetivo facilitar las condiciones para que se produzca la fecundación. Dentro de los tratamientos de reproducción asistida existen aquellos de alta y aquellos de baja complejidad.


Las técnicas de alta complejidad son aquellas en los que los óvulos de la mujer se extraen del cuerpo y se fertilizan in Vitro:
* Fertilización in Vitro, conocida como FIV, es aquella en la que se realiza inseminación de los óvulos con espermatozoides.
* El ICSI, es aquel caso en el que se realiza la inyección del espermatozoide dentro del óvulo.
* El Diagnóstico Genético Preimplantatorio (DGP), una técnica que posibilita el diagnóstico de anomalías genéticas en los embriones antes de ser transferidos al útero materno también debe ser considerado en esta instancia.
Muchas veces cuando las causas son aún desconocidas, recurrir a un tratamiento de Fertilización in Vitro permite lograr el embarazo o, en caso de no lograrlo, permite localizar el problema y actuar en consecuencia.

¿Cómo puede prepararse una mujer para el tratamiento? ¿Hay complementos nutricionales que pueden ayudar a prepararse?

*Si fuma, dejarlo. Según la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, la nicotina y otras sustancias químicas tóxicas presentes en los cigarrillos son dañinas para la fertilidad puede llevar a que los óvulos de las mujeres sean más proclives a presentar alteraciones, inclusive genéticas. En las mujeres, el tabaco afecta el micro ambiente folicular y genera alteraciones hormonales. También, se ha visto que en mujeres fumadoras la menopausia puede ocurrir entre 1 a 4 años antes que en la población general. En los hombres, puede afectar la movilidad, la morfología espermática y hasta la integridad de la información genética de los espermatozoides.
* El peso puede afectar la fertilidad ya que puede generar desbalances hormonales y alterar la función ovulatoria. Poseer sobrepeso o bajo peso o incluso sufrir trastornos alimenticios durante la juventud puede traer consecuencias al momento de buscar un embarazo, ya que la ausencia de una buena alimentación, puede producir problemas de fertilidad. Es por eso que una adecuada alimentación y una conducta nutricional correcta son fundamentales para tener una vida saludable y aumentar las posibilidades de embarazo.
*Actividad física. Hacer ejercicio favorece la regulación metabólica, aumenta la capacidad de concentración y relajación, controla la presión arterial, regula el equilibrio de la glucemia, mejora la circulación y mantiene al cuerpo en mejor estado general.

¿Cuáles son las causas más comunes por las que se hace un FIV/ICSI?

Ahora bien, la elección de cada uno de los métodos tiene distintas indicaciones y depende, fundamentalmente, de la historia clínica y el caso particular de cada pareja. Es fundamental un diagnóstico certero. La edad de la pareja y el tiempo que lleven intentando concebir también son factores fundamentales a tener en cuenta a la hora de decidir.

¿Qué se estudia en el hombre?
El sistema reproductivo masculino está diseñado para producir, almacenar y transferir la esperma al cuerpo femenino es por ello que es importante cerciorarse de que un hombre puede tener cópula sexual y que el esperma se produce normalmente. En el caso de los hombres deben tenerse en cuenta:
> Alteraciones que puedan afectar la calidad y cantidad de los espermatozoides
> Alteraciones anatómicas o funcionales para la realización del coito
> Varicocele
> Infecciones
> Factor inmunológico
> Factores ambientales
El andrólogo examinará en el hombre los testículos, su tamaño, consistencia, la vía espermática y si existe la presencia de algún bulto o un varicocele –várices en las venas que irrigan los testículos-, que es una de las causas más comunes de alteraciones del espermograma. También se tendrá en cuenta su vellosidad y se evaluará cualquier tipo de cicatriz en la zona escrotal. El principal estudio que se le solicita a los pacientes es un espermograma. Este estudio pertenece a la rutina básica de evaluación del factor masculino de infertilidad. Es un análisis de laboratorio que permite observar la cantidad, movilidad y forma de los espermatozoides. No debe ser motivo de preocupación si se solicita repetir el estudio más de una vez porque es normal que ocurran variaciones fisiológicas. Además de la concentración, la movilidad y la morfología existen otros parámetros que pueden estar alterados que pueden ser registrados por un espermograma o requerir de otros estudios para detectarlos: el volumen del eyaculado, el color, la viscosidad, el PH, los leucocitos, la aglutinación.

¿Cuándo se plantea el FIV por inseminación o convencional y cuando el ICSI?(diferencias e indicaciones)

La fertilización in Vitro convencional se lleva a cabo en el laboratorio: se colocan ente 50 mil y 150 mil espermatozoides con los óvulos, algunos de ellos se adhieren a la capa externa del óvulo y sólo uno logrará la penetración. Luego se forman los embriones que serán transferidos al útero de la mujer, luego de haber recibido inducción de la ovulación. Cuando los folículos en crecimiento llegan al tamaño adecuado, se suspende la medicación y se procede a la aspiración folicular, esto es, la recuperación de ovocitos que se realiza entre el día 11 y el 15 del ciclo. Lleva alrededor de media hora, dependiendo de la cantidad de folículos, y se realiza con anestesia local y por vía transvaginal. El hombre acerca su muestra de semen, se separan aquellos espermatozoides con buena motilidad, y son colocados con los óvulos. Mediante el microscopio podrá observarse la evolución de los embriones que se han formado a medida que pasan las horas. La transferencia de embriones se realiza, generalmente, entre las 48 a 72hs pero puede llevarse a cabo hasta las 120hs (5 días) posteriores a la aspiración de óvulos.
Las indicaciones para el uso de esta técnica son fundamentalmente:
* Factor tubario bilateral
* Factor peritoneal

En el caso de ICSI, inyección intracitoplasmática, los pasos son similares y sólo difiere en que, luego de procesar la muestra de semen en el laboratorio, en vez de incubar los espermatozoides con los óvulos, mediante la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) se introduce un solo espermatozoide dentro del citoplasma de cada óvulo maduro (MII) mediante la utilización de una aguja de cristal muy delgada. El ICSI se utiliza cuando:
* La cantidad y/o la calidad de espermatozoides están alteradas, sin importar la magnitud de su alteración.
* En aquellos casos en que hay pocos óvulos a disposición o cuando la calidad de los mismos es dudosa o regular.
* Puede recurrirse a esta técnica ante el fracaso de una FIV convencional.

¿Cómo puede prepararse una pareja para el tratamiento? ¿Hay complementos nutricionales que pueden ayudar a prepararse?
Hay algunos componentes nutricionales que favorecen la fertilidad en las mujeres: (avalados por estudios realizados por la Universidad de Standford)
*Los antioxidantes, vitamina E y selenio funcionan reparando el daño oxidativo generado por la edad y el medio ambiente.
*La L-arginina, es un amino ácido que podría ayudar a la función ovárica.
*La vitamina B6 y B12 y los minerales como hierro, zinc y magnesio promueven la salud reproductiva.
*El ácido fólico ayuda a prevenir defectos del tubo neural.
 En el caso de los hombres:
* La L-carnitina, un amino ácido que ha demostrado ser fundamental en la formación de esperma saludable.
*Vitamina C, E y selenio, antioxidantes, han probado mejorar la cantidad y calidad espermática.
*Ácido fólico ha demostrado ayudar a mejorar la calidad espermática.
*Zinc, vitaminas B6 y B12 son nutrientes esenciales en la salud reproductiva masculina ya que, entre otros beneficios, mejora el metabolismo hormonal, la morfología  y la motilidad espermática.

¿Cuándo podría ser útil la DHEA?

DHEA, Dehidroepiandrosterona. Se ha descubierto que pequeñas diferencias de lo normal de esta hormona en la mujer es la que puede provocar la disminución o eventualmente el aumento de deseo sexual. Esta hormona es un derivado androgénico que se transforma en estrógeno y se sabe hoy que la implementación de DHEA puede mejorar la función ovárica especialmente en aquellas mujeres con reserva ovárica disminuida.

Una pareja que tiene indicada una Fertilización in Vitro o un ICSI, ¿Qué debe hacer? 

“Es importante que la pareja sepa que  el FV/ICSI no es la última oportunidad y que permitirá saber cosas que antes no sabíamos y que, por supuesto, vamos a tener también la oportunidad de lograrlo”, sostiene el Dr. Sergio Pasqualini, Director Médico de Halitus Instituto Médico.

¿Cuál es el % de éxito del tratamiento? ¿De qué dependen las chances de la pareja?

Una de las primeras preguntas que una pareja hace al llegar al consultorio del especialista es qué posibilidades de éxito tienen. La tasa de embarazos de Halitus es del 25%, y si bien es bajo, esto tiene que ver fundamentalmente con la población de pacientes que manejamos que, en general son de bajo pronóstico (con promedio de edad de 35 años, ciclo previos fracasados en otros centros, etc). Por supuesto que, al estar frente a un caso en particular podríamos adelantar cuál será la situación. Esto es, si se presenta una mujer de 30 años, con problemas en las trompas, la tasa de embarazo supera el 60%, siempre que no presente algún otro tipo de dificultad, muchas aparecen luego de realizar el tratamiento. Si la mujer tiene 40 años sabemos que se reducen las posibilidades.
El pronóstico o las posibilidades dependerán no de la técnica utilizada sino de las causas por las cuales esa pareja llegó a la consulta y, si la fertilización in Vitro les será útil no es posible saberlo hasta tanto realizar el procedimiento.


¿Cuándo se plantea el co-cultivo y qué es?

Esta es una técnica que consiste en el cultivo del embrión desde sus inicios no sólo en el medio de cultivo sino que a ese medio se le agregan células endometriales que remedan mejor el hábitat natural de su desarrollo, es decir , el medio intrauterino. Puede llevarse a cabo con células endometriales de la madre o con células endometriales de otra mujer. Tiene indicación, especialmente en aquellos casos de transferencia de embriones de buena morfología y aspecto en ciclos anteriores y procedimientos fallidos, pero actualmente la tendencia es utilizar la técnica con mayor frecuencia y en la medida en que los resultados sean tan buenos se prevé poder utilizarla en forma rutinaria.

¿Cuándo se plantea el DGP y qué es?

El Diagnóstico Genético Preimplantatorio, DGP (o PGD por sus siglas en inglés), es la opción diagnóstica más temprana para parejas con alto riesgo de descendencia afectada por enfermedades genéticas. Permite la prevención de desórdenes monogénicos y cromosómicos mediante el diagnóstico de anomalías en los embriones obtenidos por técnicas de fertilización asistida de alta complejidad como el ICSI (Inyección intracitoplasmática). Así, permite transferir al útero de la madre sólo aquellos embriones que no presenten la enfermedad genética para la cual la pareja consultante se encuentra en situación de riesgo. Puede realizarse aún en parejas que no tienen un antecedente de riesgo y que desean conocer el status genético de los embriones a transferir obtenidos mediante un procedimiento de ICSI.
* Diagnóstico Genético de Preimplantación de alto riesgo: es el que se realiza a pacientes que presentan alto riesgo para descendencia afectada por enfermedades genéticas, tanto desórdenes mono-oligogénicos, poligénicos y cromosómicos. Se indica cuando existen:
* Antecedentes familiares de enfermedades monogénicas
* Alto riesgo para enfermedades cromosómicas:
* Padres portadores de rearreglos estructurales balanceados
* Padres portadores de mosaicismos
* Padres con alta tasa de aneusomías espermáticas
* Hijos previos con anomalías cromosómicas.

* Diagnóstico Genético de Preimplantación de bajo riesgo (Screening): es el que se realiza para incrementar las posibilidades de lograr el embarazo en pacientes que presentan infertilidad o esterilidad. Se indica cuando existe:
* Edad materna avanzada (35 años o más)
* Fallas repetidas de implantación
* Parejas con cariotipo normal que presenten en su historia reproductiva abortos recurrentes.

¿Se realizan estudios genéticos (cariotipo) antes del primer intento?

Cada vez es mayor la tendencia a recurrir a este tipo de estudios antes del primer intento dado que se buscan las razones por las cuales el embarazo no llega. Y, salvo que se trate de un caso en el cual la mujer presenta algún tipo de problema mecánico, como la obstrucción de trompas, la tendencia es solicitarlo cada vez más frecuentemente. Cuando los especialista están frente a un caso de factor masculino alterado, cuando existe una falla ovárica temprana de cualquier magnitud, es importante solicitarlo para reducir los riesgos de problemas genéticos en la descendencia e incluso, antes la posibilidad de recurrir al Diagnóstico Genético Preimplantatorio (DGP), para minimizar los riesgos de anomalías genéticas.

¿Se hacen estudios de trombofilia? ¿Por qué? 

Las trombofilias son alteraciones en la sangre que pueden llevar a que se produzcan distintas patologías durante el embarazo, entre ellas, abortos, retardo de crecimiento intrauterino, muerte fetal, etc. Es con ese mismo conocimiento que es posible pensar que también podrían afectar los estadios más tempranos como la implantación del embrión.
Ahora bien, las trombofilias pueden ser adquiridas o hereditarias. Si existen antecedentes de madre o hermana con abortos o problemas cardiovasculares en la familia el estudio es solicitado antes de llevar a cabo el primer intento. En caso contrario, no se solicita a menos que existan antecedentes personales de abortos previos o problemas cardiovasculares en la mujer o en aquellos casos en que se ha llevado a cabo una primera transferencia de embriones de buen aspecto sin resultados y que esto pueda deberse a un problema de implantación.
Finalmente, para solicitar este estudio es necesario un antecedente clínico que lo justifique porque la prevalencia de marcadores anormales es alta y esto no necesariamente significa que se presentará un problema. 

¿Qué es el assisted hatching y cuándo se utiliza? 
Aún cuando la interacción entre el óvulo y el espermatozoide y la evolución del embrión ocurrieron normalmente, todavía debe producirse la adhesión del embrión al útero. La zona pelúcida tiene funciones muy importantes en la fertilización y en la protección del embrión durante su desarrollo. Para que el embrión se implante en la pared uterina, debe emerger y desprenderse de la zona pelúcida. El proceso de desprendimiento es precedido por el adelgazamiento de la zona pelúcida, lo cual se va haciendo gradualmente, ayudado por sustancias producidas por el embrión. Cuando los embriones carecen de esa capacidad puede llevarse a cabo lo que se llama assisted hatching o extrusión asistida que consiste en crear una pequeña abertura (de aproximadamente 20 a 40 micrones) en la zona pelúcida de los embriones con FIV, poco antes que el embrión sea transferido al útero. Este procedimiento se realiza generalmente antes de la transferencia.
El equipo médico debe corroborar algunos elementos indispensables antes de llevar a cabo el procedimiento:
*La evaluación de los espermatozoides mediante espermograma: su cantidad y calidad, su motilidad (movilidad), su forma.
*El estado hormonal: se realizan análisis hormonales a la mujer y, en caso de ser necesario, también al hombre.
*El buen estado de útero y ovarios comprobable mediante la realización de una ecografía.
Ese día puede realizar tareas livianas pero se desaconseja realizar cualquier tipo de esfuerzo. Se recomienda tomarse el día para relajarse y estar tranquilos. Luego de la aspiración se les indicará una medicación que deberán seguir hasta el momento de la transferencia embrionaria.
¿Cuáles son las maneras de seleccionar el mejor espermatozoide para inyectar en un ICSI?
¿Cuándo se utiliza el ICSI de alta magnificación?

En la técnica estándar de ICSI generalmente se visualiza a los espermatozoides en un microscopio que aumenta el tamaño de los mismos unas 400 veces, lo que permite diferenciar fácilmente aquellos espermatozoides de apariencia normal, de los que presentan alteraciones evidentes en su cabeza, pieza intermedia o cola. 
Sin embargo, espermatozoides juzgados como normales de esa manera, pueden tener defectos más sutiles, que solamente pueden ser detectados mediante el uso de un sistema que posea una óptica de mayor aumento y resolución. Combinando un sistema óptico denominado de “contraste de fase interferencial”, objetivos de mayor poder, y  amplificación electrónica de imágenes, se puede observar y seleccionar espermatozoides para ICSI a más de 6000 aumentos. Esta mejora del ICSI es conocida como ICSI de alta magnificación o Super-ICSI. Las muestras de semen, habitualmente indicadas para ICSI, exhiben 30-40% de espermatozoides con vacuolas en sus núcleos, dichas vacuolas reflejarían un empaquetamiento deficiente de la cromatina y por consiguiente un menor potencial de fertilización. Esta alteración espermática, reflejada por la presencia de vacuolas, puede no ser detectada con el método de selección utilizado en el ICSI convencional. Particularmente para esta sutil alteración estructural, está indicado el ICSI de Alta Magnificación o Super ICSI, que permite diferenciar los espermatozoides vacuolados y no utilizarlos para ICSI.

¿Por qué a veces los embriones se transfieren al 2º, o al 3º o al 4º o incluso al 5º día? 
¿Cuántos se transfieren? ¿Por qué?
 

Si al segundo día de evolución los especialistas están frente a mayor cantidad de embriones de buen aspecto que los que se pretende transferir para evitar el embarazo múltiple, se los deja evolucionar en el laboratorio de a un día más, hasta el quinto día (último en que puede permanecer sin transferirse). De esa forma, los especialista logran observar el descarte natural que se da con el desarrollo y que se produce día a día, teniendo en cuenta que un embrión de buen aspecto puede evolucionar normalmente hasta el segundo día pero detenerse antes del quinto. Si al llegar al quinto día existen más embriones de buen aspecto, se transfieren-según el caso- sólo dos, reduciendo así las posibilidades de embarazo múltiple y el resto de los embriones de buen aspecto son criopreservados.
La criopreservación consiste en utilizar muy bajas temperaturas para disminuir las funciones vitales de una célula y poder mantenerla en condiciones durante mucho tiempo. Las células se mezclan con soluciones "crioprotectoras" especiales y luego son almacenadas en nitrógeno líquido a -196°C en tanques especiales hasta el momento en que serán utilizadas. La Fertilización in Vitro implica, en la mayoría de los casos, la estimulación de los ovarios con hormonas. Esto se realiza para tratar de obtener una aceptable cantidad de óvulos para ser colocados con los espermatozoides. A las 16 horas se les observa para constatar si hubo o no fertilización, que se certifica por la aparición de los dos pronúcleos (uno aportado por el material genético del óvulo y el otro aportado por el material genético del espermatozoide). Después los pronúcleos desaparecen producto de la unión de ambos momento llamado singomia (que es el momento del intercambio de la información genética para formar el eventual nuevo ser)
En esta etapa podríamos aclarar algunas cosas que necesitan entenderse: no todo óvulo fertiliza y no todo óvulo fertilizado lo hace correctamente. La tasa de fertilización promedio es del 75 %, es decir que de cada 10 óvulos que colocamos con los espermatozoides van a fertilizar alrededor de 7. También sabemos que la evolución de los óvulos fertilizados dependerá de las propiedades de los mismos. Así sabemos que no todo óvulo fertilizado va a evolucionar hasta las 48 horas en que debería encontrarse de 4 células, a las 72 horas en que debería encontrarse de 8 células, a las 120 horas en que se lo va a llamar blastocisto y debería tener alrededor de 120 células.
La clasificación de los embriones se realiza por la cantidad de células que contienen y por el aspecto de las mismas. Es una clasificación que no es exacta pero es la única aplicable.
Los embriones pueden mantenerse en forma adecuada en el laboratorio hasta el estadio de blastocisto. A partir de ese momento ya deben ser transferidos al útero puesto que los embriones  extruyen de su cáscara (zona pelúcida), es decir, salen de su cáscara como los pollitos salen del huevo, y deben estar en el útero para poder implantarse y continuar su desarrollo. En muchos casos es necesaria la criopreservación. La técnica de FIV nos lleva luego al momento de la transferencia embrionaria, momento en el cual, en ocasiones, nos encontramos con más embriones de los que queremos transferir para evitar el riesgo de un embarazo múltiple. Es en ese momento donde entra en consideración la criopreservación embrionaria que va a utilizarse para conservar esos embriones que no conviene transferir y así evitar embarazos múltiples, con todos los riesgos que ello implica. Dado que el descarte embrionario no es una opción válida, a nuestro entender, es justamente imprescindible en esos casos recurrir a la criopreservación a la espera de un mejor momento para descongelar los embriones y darles las chances, si es que la tienen, de poder seguir su desarrollo.

¿Se puede saber el sexo del bebé? ¿Cómo?

Lo que va a determinar el sexo del bebé es el espermatozoide. Dentro de los espermatozoides están los que van a formar varones, que llevan el cromosoma Y y los que van a formar una mujer que son los que llevan el cromosoma X. En cambio los óvulos siempre llevan el cromosoma X. Por lo tanto, cuando se une un óvulo X con un espermatozoide X, la célula resultante será X-X y por lo tanto, una nena; en cambio cuando se junta con un espermatozoide Y será una célula X-Y y va a dar origen a un varónEl sexo no es una enfermedad y no podemos igualarlo al diagnóstico de enfermedades pero al realizar un estudio cromosómico es inevitable al estudiar los distintos cromosomas y saber el sexo del futuro bebé. En el laboratorio se eligen los embriones por el mejor aspecto y no por el sexo, pero si la pareja solicita esa información hay que dársela porque están en su derecho, esa información es de ellos y ellos deciden.  Esta información les pertenece, es el paciente quien puede decir quiero que este o aquel embrión sea transferido y pueden decidir con el médico cuál transferir. En algunos casos la determinación del sexo está relacionada con enfermedades ligadas al sexo, enfermedades que están en los cromosomas sexuales, en las cuales es necesario saber el sexo porque la transmisión de la enfermedad dependerá del sexo del futuro bebé.

Si se logra el embarazo,¿es necesario hacer reposo?

No es necesario salvo que el embarazo presente inconvenientes. El embarazo logrado por un método de reproducción asistida en este sentido, requiere los mismos cuidados que un embarazo natural y espontáneo.

¿Qué pasa si no se logra el embarazo? 

En caso de que no se logre el embarazo la consulta post tratamiento es fundamental para determinar los pasos a seguir ya que antes de cada ciclo se evalúa nuevamente la posibilidad de hacer variaciones para lograr un resultado exitoso. En esa consulta se analiza la respuesta ovárica, la calidad y cantidad de ovocitos que llegan a madurar, la tasa de fecundación con el procedimiento realizado y la calidad de los embriones. Si no hay éxito con esta técnica incluso puede evaluarse la posibilidad de recurrir a otro procedimiento.

Fuente: Sentirypensar.com.ar



 
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