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¿Existe un lugar para el estudio inmunológico en medicina reproductiva?
Buenos Aires, Jueves, 26 noviembre a las 11:00:00

La infertilidad es un problema que se ha incrementado en los últimos años no sólo por la demora en la búsqueda de un hijo sino también por los distintos factores ambientales que pueden incidir en la fertilidad. Así, un 15% de la población mundial en edad fértil deberá enfrentarse a este problema.



El folículo crece hasta la ovulación, segregando los estrógenos,  luego se rompe, expulsa el ovocito y en lugar de ese folículo se forma el cuerpo lúteo, que segrega la otra hormona que es la progesterona, y juntas, estrógenos y progesterona prepararán el endometrio (la parte más interna del útero) para poder anidar al embrión que se forme de la unión del espermatozoide con el óvulo. Si no se produce la fecundación el endometrio se disgrega y expulsa en un sangrado que se conoce como menstruación. En el proceso de la reproducción, el óvulo fecundado es transportado hacia la cavidad uterina para su implantación en el endometrio. Aún no se puede hablar de embarazo ya que falta que se produzca la implantación en el endometrio del útero. Antes de que se implante las células de este cigoto se irán multiplicando hasta que, en un momento determinado de su desarrollo, comenzarán a diferenciarse. El nuevo ser que a los cuatro días de desarrollo se convirtió en una mórula está finalizando su navegación dentro de los fluidos de la trompa de Falopio y se encuentra próximo a ingresar el útero para implantarse en el endometrio.
Antes de que se produzca este hecho que marcará el inicio del embarazo se produce otro notable cambio. Las blastómeras que eran células idénticas entre sí, llamadas indiferenciadas, comienzan a transformarse hasta que se forma el blastocisto, una estructura que está compuesta por dos tipos de tejidos. Desde la formación del pronúcleo, a sólo dieciséis horas de que se produjo la unión del óvulo con el espermatozoide, hasta la implantación del blastocisto han pasado unos seis a siete días. Esta etapa se conoce como período preimplantacional. “El aspecto inmunológico es el comienzo del entendimiento del porqué el embarazo se produce, se mantiene y llega al parto. Hay patologías que pueden interferir en las distintas etapas. La implantación es el 1er paso del diálogo que existe entre el embrión, que tiene toda una herencia paterna- desconocida para el cuerpo de la madre- y la madre. La madre tiene montada una artillería de defensa contra cualquier cuerpo extraño, pero hay una regulación que tiene que ver con la inmunidad a lo propio o a lo no propio que ocurre en cada ventana de la implantación, la implantación es la primera. Entonces, en el lugar donde el embrión se va a implantar, el endometrio, hay células inmunocompetentes de la madre que van a tener que regular la acción específicamente. Tiene que impedir una infección uterina pero tienen que permitir la implantación del embrión”, expresa la Dra. Gabriela Gutiérrez, del departamento de Investigación y desarrollo de Halitus Instituto Médico.
“La implantación es un proceso progresivo en el que el embrión se aproxima y se adhiere al endometrio materno, para invadirlo. Para que el blastocisto se fije al endometrio materno requiere de un endometrio receptivo, de un embrión normal y funcional en el estado de blastocisto y de un diálogo. La implantación del blastocisto comienza al final de la primera semana continúa y se completa en la segunda semana. Las causas del fallo de implantación son múltiples y no están todas definidas en la actualidad, aunque lógicamente pueden estar implicados tanto factores embrionarios como maternos. En algunos casos coinciden con las causas del aborto de repetición”, explica el Dr. R. Sergio Pasqualini, Director de Halitus Instituto Médico.

Distintas son las causas posibles que pueden llevar a una pareja a consultar a un especialista porque el embarazo no llega.

¿Cuáles son las razones de una falla de implantación?

Según la Dra. Gutierrez, “Existen muchísimas causas por las que puede fallar la implantación. Actualmente se considera que durante este proceso que ocurre a pocos días de que el espermatozoide fecunde al ovulo, ya se están ya gestando mecanismos que van a impedir, semanas mas tarde,  la mala formación de la placenta. Es decir que la implantación del embrión es  un momento clave tanto para el inicio como para el futuro del embarazo. Las células immunoreguladoras y las sustancias que ellas producen en el endometrio, van  a regular la formación de los cimientos. Sino lo hacen en tiempo y forma, la patología puede verse más adelante en un aborto recurrente”.

Causas frecuentes:
  • Anomalías cromosómicas del embrión.
  • Edad de la mujer y el funcionamiento del sistema reproductivo.  A mayor edad, existe una mayor probabilidad de envejecimiento de óvulos propios y esto explicaría la mayor falla de implantación o abortos a medida que avanza la edad materna. Además, el endometrio o tejido interno del útero también desmejora con la edad, porque se hace menos receptivo, menos especializado para recibir a los embriones, permitir la implantación y el desarrollo normal del embarazo.
  • Malformaciones uterinas.
  • Alteraciones endocrinas.  Existe evidencia científica de que el estrés puede producir cambios en los niveles hormonales en las mujeres y contracciones uterinas anómalas, que aunque la mujer no las sienta, pueden afectar la implantación de los embriones.
  • Trombofilias y SAF (Síndrome Antifosfolipídico). La pérdida del embarazo y la falla en la implantación puede deberse a una respuesta inmunológica anormal de tipo autoinmune. Con tratamientos adecuados, la tasa de nacidos vivos aumenta el 70 u 80%.
  • Defectos de la fase lútea- las alteraciones en los niveles de las hormonas- estrógenos y progesterona- pueden llevar a lo que se conoce como defectos de la fase lútea o fase lútea inadecuada.
  • Infecciones-una endometritis, infección del endometrio, por ejemplo, puede afectar la implantación.
  • Alteraciones del diálogo molecular endometrio-embrión: debe existir un delicado balance entre mensajeros moleculares embrionarios y maternos que controlan el proceso de invasión del embrión en el útero y la llegada de oxigeno a través de la sangre materna. El sistema inmunológico debe ser el regulador de este equilibrio. Fallas en el sistema inmune materno se asocian a fallas repetidas de la implantación.

 “Para que un embarazo tenga lugar hay una serie de factores que tienen que coexistir y producirse en forma coordinada: el ovario debe liberar un óvulo, debe haber presencia de espermatozoides alrededor del óvulo, las trompas deben estar sanas para poder movilizar al óvulo y que este logre encontrarse con los espermatozoides y que el embrión logre implantarse en el útero. Esto requiere que los óvulos y los espermatozoides cumplan con requisitos de morfología y funcionalidad y cualquier alteración en el mecanismo-casi de relojería- o en los factores fecundantes puede llevar a la infertilidad. El embarazo entonces puede no llegar por causas ováricas o espermáticas, hormonales, metabólicas, anatómicas o genéticas entre las más frecuentes. Cuando todas esas causas mas conocidas que pueden influir en la reproducción ya han sido descartadas, el 80% de las pérdidas reproductivas están asociadas a un desbalance del sistema inmune”, expresa la Dra. Gabriela Gutiérrez, a cargo del departamento de Investigación y Desarrollo de Halitus Instituto Médico.

 “Al hablar de infertilidad, nos referimos fundamentalmente a la incapacidad de fecundar en el varón y en la incapacidad para concebir en la mujer. Y además de tener en cuenta todo lo relacionado con las gametas, el óvulo y el espermatozoide, llamados factores fecundantes, deben tenerse en cuenta otros factores no fecundantes: el cigarrillo, el sobrepeso o la obesidad, el uso de drogas ilegales o medicamentos y algunas disfunciones sexuales. Todo debe tenerse en cuenta a la hora de buscar un embarazo. Y uno de los pasos clave que actualmente captó la atención de los médicos es el momento de la implantación”, sostiene el Dr. Sergio Pasqualini, Director Médico de Halitus Instituto Médico.

La implantación del embrión

Para que el embarazo tenga lugar es necesario que el embrión logre implantarse en el endometrio del útero materno. Allí existen glóbulos blancos capaces de reconocer la herencia de moléculas paternas expresadas por el embrión, y por lo tanto, extrañas para el cuerpo materno. Sin embargo, en condiciones normales ambos coexisten en contacto íntimo y en un ambiente de tolerancia que favorece la implantación, la formación de la placenta, el desarrollo embrionario y por lo tanto llevan al éxito del embarazo. La especialista explica: “Tiene que haber un equilibrio. No sólo hay que evitar que células del sistema inmune reconozcan como extrañas a células del embrión que se está implantando, sino también hay que evitar que haya un daño en el endotelio, la pared interna de los nuevos vasos que se están formando para lograr una circulación materno-fetal. Es fundamental proteger a estos nuevos vasos sanguíneos que conformarán la placenta. ¿Cómo? Hay unas células especializadas que cambian totalmente de función todos los meses esperando un posible embarazo, y eso continúa por acción hormonal si el embarazo se produce. Fuera del endometrio, ellas atacarían a las células extrañas al cuerpo materno, pero durante el embarazo son las encargadas de proteger y contribuir al desarrollo de los vasos sanguíneos. Se las conoce con el nombre de “asesinas naturales” (NK) debido a su rol en la defensa inmunológica, pero cuando están presentes en el endometrio al momento de la implantación, se transforman en “angiogénicas” o “reguladoras”. Hoy en día se pueden medir en sangre o en un tejido que se extrae del endometrio con un catéter. De esta manera se pueden comparar los niveles en sangre y en endometrio”.
Y continúa: “Sin embargo, existen una gran cantidad de factores externos e internos que pueden provocar un desequilibrio inmunológico y llevar a la infertilidad o el aborto recurrente. Entre ellos, los más estudiados clínicamente son:

  • la producción elevada de anticuerpos dirigidos contra moléculas propias (anticuerpos antifosfolípidos, antitiroglobulina, antiespermáticas, etc.)
  • el desbalance de células NK angiogénicas
  • el desbalance en la producción de citoquinas -mensajeros químicos entre los linfocitos- inflamatorias y anti-inflamatorias, en sangre y en el endometrio en el momento de la implantación.
El Dr. Pasqualini agrega: “hace años la función del endometrio la medíamos por el estudio histológico, tomábamos la biopsia, la enviábamos al patólogo y él podía decirnos día a día en que momento del ciclo se encontraba la mujer. Porque el embrión debe ser transferido en la ventana de implantación que coincide con los 5 a 7 días posteriores a la ovulación, momento en el cual se expresan esas células que cambian su función para permitir la implantación. En otro momento esto no es posible,  porque el útero no está preparado por los estrógenos y la progesterona, que a su vez van a hacer que se infiltren esas células reguladoras.

Tratamientos

“Hay varias posibilidades de tratamiento, pero es  muy importante detectar el tipo de problema. Es importante primero diagnosticar si hay o no un probema inmune y si es del tipo autoinmune o aloinmune. En función de esto, podemos decidir cómo actuar”, dice Gutiérrez.

En función de estos estudios diagnósticos existe un número limitado de posibles tratamientos inmunomoduladores.
La terapia con linfocitos -glóbulos blancos- paternos ha sido la pionera, pero hoy en día se encuentra limitada en su recomendación. También se utiliza la terapia con gammaglobulina endovenosa, recomendada únicamente en pacientes que muestran autoanticuerpos o pocas células NK angiogénicas. Existe además el uso de drogas del tipo anti-TNF-alfa utilizadas para el tratamiento de la artritis reumatoidea, cuyo efecto benéfico esta aún en estudio. La novedad que tenemos en nuestro departamento de investigación es que en la mayoría de las clínicas se estudian las NK en sangre periférica, es decir se toma una muestra de sangre y se miden y se analiza el número total. Nosotros lo que hacemos  es estudiar las sangre de endometrio en la ventana implantatoria y analizar las dos subpoblaciones, las “malas” y las “buenas”. Y tenemos resultados en pacientes donde en sangre parecía que estaba todo normal y cuando fuimos a estudiar las dos poblaciones en endometrio encontramos un desbalance. A pesar de que existen en el mundo numerosos centros de medicina reproductiva que ofrecen estos estudios y tratamientos, en nuestro país no están suficientemente difundidos en sus alcances y limitaciones”, dice la Dra. Gutiérrez.

Fuente: Sentirypensar.com.ar



 
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