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Síndrome antifosfolipídico y reproducción
Buenos Aires, Jueves, 20 octubre a las 11:00:00

El Síndrome Antifosfolipídico (SAF) durante el embarazo se asocia con riesgo de pérdidas de embarazo y complicaciones a nivel de la placenta. El manejo clínico del SAF ha avanzado en la última década y hoy no sólo se dispone de un tratamiento estándar que permite reducir la tasa de pérdida de embarazos sino que existe otro tratamiento disponible para aquellas mujeres que no responden al tratamiento estándar. De qué hablamos cuando decimos problemas hematológicos y qué es lo que la ciencia tiene a disposición para solucionarlos. Los testimonios de Estela y Luana.





La Dra Adriana Sarto, del departamento de hematoinmunología de Halitus Instituto Médico expresa, “El Síndrome Antifosfolipídico es un desorden autoinmune que causa hipercoagulabilidad. El Sindrome Antifosfolipídico (SAF) durante el embarazo se asocia con riesgo de pérdidas de embarazo y complicaciones vasculares placentarias tardías. El manejo clínico del SAF ha avanzado en la última década. La combinación de ácido acetil salicílico a bajas dosis (AAS) y  Heparina reduce la tasa de pérdida de embarazo en mujeres con SAF y constituye hoy el tratamiento estándar.  La heparina de bajo peso molecular (HBPM) ha reemplazado a la heparina no fraccionada (HNF) y puede ser usada con seguridad en la gestante. A pesar del uso de esos agentes algunas mujeres fallan a la terapéutica. La asociación de AAS,  HBPM e Inmunoglobulina humana intravenosa constituye hoy una alternativa terapéutica en casos refractarios”.
En el mecanismo por el que se produce y que lleva a los eventos adversos durante el embarazo intervendrían en mayor o menor medida un desbalance inmunológico que causa un estado inflamatorio agresor para el embarazo y la hipercoagulabilidad que a través de la formación de microtrombosis en la circulación endometrial y placentaria llevan a un fenómeno de hipoxia -falta de irrigación y oxigeno, elementos vitales para un embarazo exitoso.
La especialista continúa: “La hipercoagulabilidad se genera debido a la producción de ciertos autoanticuerpos que circulan por la sangre e interactúan diversos componentes de ella. Para hablar del diagnóstico de SAF obstétrico, es necesario que una paciente cumpla con ciertos “criterios diagnósticos”. Estos incluyen la presencia de al menos un criterio clínico y al menos un criterio de laboratorio:
Criterios clínicos (Historia de morbilidad obstétrica)

  • Una o más muertes fetales mayor o igual a 10 semanas de gestación y/o
  • Tres o más abortos consecutivos de menos 10 semanas de gestación y/o
  • Uno o más partos prematuros de de menos 34 semanas de gestación asociado a insuficiencia placentaria, preeclampsia severa o temprana, eclampsia, sindrome Hellp, restricción de crecimiento intrauterino y/o abruptio placentario

Criterios de laboratorio:

  • Anticoagulante lúpico (LAC) positivo  persistente.
  • Anticardiolipinas IgG y/o IgM (ACA G/M) positivas persistentes.
  • Anti Beta 2 GP1 IgG y/o IgM persistentes.

Tratamiento del Sindrome Antifosfolipídico (SAF)

“Las mujeres con SAF obstétrico, sin tratamiento, tienen muy pobre pronóstico gestacional con una tasa de nacido vivo menor al 20% y una alta tasa de complicaciones vasculares placentarias tardías que ponen en riesgo la vida del feto y de la madre. El uso de ácido acetil salicílico a bajas dosis demostró mejorar la tasa de nacido vivo a 40 % en diferentes estudios randomizados. La combinación de aspirina a baja dosis y Heparina reduce la tasa de pérdida de embarazo en mujeres con SAF con una tasa de nacido vivo global del 85% y reduce la tasa de complicaciones vasculares placentarias tardías en forma significativa, por este motivo constituye hoy el “tratamiento estándar” o de “1era línea”. Sin embargo, hay mujeres que no responden a este tratamiento.”, dice la Dra. Sarto.
Según Sarto, “se calcula que de cada 100 pacientes con SAF tratadas con heparina (tratamiento de 1era línea), el 85% logra llevar un bebé a casa y el 15% termina en aborto. De este 15%, más del 90% son abortos de menos de 10 semanas y menos del 10% son pérdidas de 2do y 3er trimestre. En el caso de los  abortos tempranos que ocurren bajo tratamiento con heparina, el 60% responde a causas genéticas y el 40% a fallas en el tratamiento con heparina. Mientras que la mayoría de las pérdidas de 2do y 3er trimestre se deben a falla al tratamiento con heparina”.
Cuando se trata de fallas del tratamiento con heparina, es importante resaltar que los médicos se refieren fundamentalmente a que la heparina no alcanzó. Ya sea esto porque se falló en el momento de inicio del tratamiento –se empezó tarde-, porque la dosis no fue suficiente, o porque el desequilibrio inmunológico no logró ser compensado por la heparina. “Para estos últimos casos, desde el año 2004, estamos implementando el agregado de gammaglobulina y hemos tenido algunos buenos resultados. Estela es uno de esos casos”, expresa la Dra. Sarto.

Sindrome Antifosfolipídico: el testimonio de Estela y Luana

“Hace 8 años empezamos a buscar un embarazo con mi marido. Pasaban los meses y no pasaba mucho. Buscamos un especialista en infertilidad en otro instituto, nos hicieron muchos estudios pero no aparecieron causas. Después de varios tratamientos de inseminación llegamos al embarazo hasta la semana 32. Empecé a sentirme mal, fuimos a la guardia y me dijeron que había poco líquido amniótico. Me dijeron que al día siguiente me iban a sacar al bebé, a la nena, que tenía preeclamsia. Y en el interín tuve preeclamsia, desprendimiento de placenta y se perdió el bebé. Después se perdió otro de 3 meses. Y decidimos cambiar de instituto. Me derivan a  una hematóloga, me diagnostican SAF. Volvimos a hacer tratamiento y empecé con poca heparina hasta la semana 28. Un día dejó de patear el bebé y otra vez lo mismo. Después nos encontramos con Adriana. Llegamos a Halitus porque una prima mía se había atendido con Adriana y tenía a su bebé en la casa. Después de cada pérdida fue muy difícil levantarse, eran dos bebés ya grandes. Lo importante es que la pareja esté bien, lo importante es la ilusión. Uno se visualiza con un bebé en la casa y eso es lo que hace que uno tenga un poco de fuerza”, recuerda Estela
En nuestra experiencia inicial, de 25 pacientes con SAF refractarias al tratamiento con heparina, el 100% llevó un bebé a casa. Actualmente tenemos más de 100 pacientes con SAF refractarias a tratamiento con heparina que fueron tratadas con la adición de inmunoglobulina con una tasa de nacido vivo mayor al 90%. Hoy consideramos "refractarias al tratamiento con heparina" a las mujeres con SAF que presentaron bajo este tratamiento de primera línea:

  • Dos o más abortos de menos de 10 semanas sin estudio genético realizado del embrión 
  • Uno o más abortos de menos de 10 semanas con cariotipo embrionario normal
  • Una o más pérdidas de embarazo de 2do o 3er trimestre
  • Una o más complicaciones vasculares placentarias tardías severas que pusieron en riesgo la vida del bebé o la mamá”, sostiene la médica.


En el caso de Estela usamos dosis de heparina más altas de las que se venían usando en embarazos previos y algunos criterios clínicos nos hablan de un SAF refractario a heparina, y este era uno de esos casos. Cuando el embarazo se pierde después de la semana 10, eso es el SAF que estuvo molestando, como en el caso de Estela y su segundo embarazo. Hoy se agrega además…uno intuía que había un desorden inmunológico en estas pacientes refractarias al SAF, más agresivo que en otras. En Halitus, nos llevó a trabajar con la Dra. Gabriela Gutiérrez y su equipo de Investigación y desarrollo. Estela, aunque ya sabíamos que debía tratarse con gammaglobulina, se prestó – y esto demuestra su nobleza- a realizarse un estudio un poco con idea de ser útil a la investigación y pudimos comprobar también en ella que las NK citotóxicas estaban aumentadas y las angiogénicas estaban disminuidas. Realmente el equipo multidisciplinario, inclusive el obstetra, el Dr. Ariel Masquef, ayuda mucho a que hoy estemos acá”, agrega la Dra. Sarto.

“Luana llegó sola. Luana es nuestro sexto embarazo. Después del último embarazo que perdimos el año pasado, dijimos basta, hasta acá llegamos porque era mucho desgaste físico, mental y emocional, todos. Dijimos basta y nos fuimos a pasear con papi al sur y volvimos tres. El embarazo fue difícil porque fueron muchos controles el primer trimestre porque había un pequeño hematoma en la placenta, tuve que hacer reposo. Pero desde que nos enteramos de que estábamos esperando a Luana, era estar una vez por semana casi todo el día en Halitus. La cesárea fue muy emotiva, fue rápida, lloré toda la cesárea. Ariel Masquef ya prácticamente es un amigo. Luana nació con 2,189kgs y estuvo unos días con respirador. A los 10 días nos fuimos los tres a casa. El mensaje es que es muy difícil pero que esto vale todo. Hace que uno se olvide de todo, todo se supera si la pareja está bien, si hay amor”, concluye Estela.  

El estudio de las NK

El Dr. Sergio Pasqualini, Director Científico de Halitus Instituto Médico, explica además, la importancia del estudio inmunológico: “Pero además, esta paciente se hizo un estudio de diagnóstico inmunológico cuyo resultado mostró una alteración de la respuesta inmunologica en su endometrio que está asociada a abortos espontáneos a repetición. En particular, el método desarrollado por Halitus, permite hacer un recuento de dos poblaciones de las células Natural Killer Uterinas: las citotóxicas y las angiogénicas. En la segunda fase del ciclo menstrual, las angiogénicas deben predominar en proporción ya que son las encargadas de generar los futuros vasos sanguíneos placentarios y de dialogar con el embrión para que se pueda implantar correctamente, además de regular la cantidad de oxígeno adecuada para cada etapa del embarazo hasta la maduración de la placenta. En esta paciente, la proporción estaba invertida. Esto quiere decir que había pocas NK angiogénicas capaces de colaborar en la formación de una placenta correctamente vascularizada, y muchas NK citotóxicas que generan proteínas inflamatorias que, en grandes cantidades, pueden dañar a la placenta. La indicación terapéutica para este desbalance inmunológico es el uso de la gamaglobulina endovenosa, la cual restituye el balance de NK y estaba indicada también por su factor hematológico. La paciente logra su embarazo a término con el uso de esta terapia inmunomoduladora coadyuvante. Es un ejemplo de la importancia del abordaje interdisciplinario”.
El Dr. Sergio Pasqualini, sostiene: “Con Adriana empezamos en 1997 y caminamos mucho. Cada día se conoce más. Esto que estamos enfocando ahora desde el lado inmunológico y cómo se puede avanzar con el estudio de las NK como una herramienta que viene dando muchas gratificaciones. Hay que seguir insistiendo con la investigación para que tenga el mayor respaldo objetivo posible para que sea hecho en forma correcta. Ahora nuestro departamento ha centrado la investigación en ver si logramos a futuro determinar qué pacientes no responderán a la heparina para estar un paso adelante y ganar tiempo y esfuerzo. Actualmente, nuestro equipo de investigación y desarrollo está llevando a cabo una investigación que sigue este curso y mucho se ha avanzado”.

Fuente: Sentirypensar.com.ar



 
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