La criopreservacin de vulos tiene gran relevancia para el campo de la reproduccin asistida, ya sea para preservar la fertilidad a futuro, en un mundo en el que las mujeres buscan formar una familia cada vez ms tarde, bajo riesgo de que sea demasiado tarde y, en un mundo en el que la ciencia avanza sin detenerse y cada vez tiene ms respuestas y ms opciones que permiten cumplir el sueo de muchsimas parejas. La criopreservacin de vulos, ayer y hoy.
Un poco de historia
Para la mayor parte de las mujeres de 30 aos -edad lmite estimada para criopreservacin de vulos- las posibilidades de alguna vez tener que recurrir a ellos para concebir es relativamente baja. Criopreservar vulos no provee una garanta ya que tanto los vulos como la mujer pueden no presentar las condiciones ptimas al momento del tratamiento tambin puede suceder que no sean necesarios y que la interesada logre una concepcin natural. Sin embargo, permite potencialmente poner a resguardo la fertilidad.
Las tcnicas de criopreservacin de vulos fueron testeadas en diferentes modelos animales antes de utilizarlas con clulas humanas, y no se observaron anomalas, incluso luego de muchos aos de estar a tan bajas temperaturas. En 1986, C. Chen public en la revista Lancet el primer embarazo gemelar conseguido a partir de ovocitos humanos congelados. Sin embargo, los resultados, en trminos de embarazo, luego de la congelacin de ovocitos, eran tan bajos que se continu utilizando la criopreservacin de embriones. Normalmente, la mujer produce slo un vulo en cada ciclo pero con la estimulacin ovrica con hormonas se producen varios vulos que dependern de a capacidad de respuesta del ovario y del esquema y dosis utilizados. Cuando los folculos en crecimiento llegan al tamao adecuado, se suspende la medicacin y se procede a la aspiracin folicular. La primera ecografa de control evolutivo se realiza en general el da 5 del ciclo menstrual ajustndose la dosis de la medicacin segn la respuesta ovrica.
Luego se realiza la aspiracin folicular, que es la etapa de recuperacin de ovocitos que se realiza entre el da 11 y el 15 del ciclo. Lleva alrededor de media hora, dependiendo de la cantidad de folculos, y se realiza con anestesia y por va transvaginal. El mdico, ayudado por una ecografa transvaginal que le permite ver los folculos y punzarlos, aspira el contenido y enva los vulos captados al laboratorio. La aspiracin se les realiza a todos los folculos. Los ovocitos son analizados en el laboratorio y se catalogan segn su calidad y madurez. Alrededor de 16 horas ms tarde, los vulos son examinados en busca de fertilizacin, la cual logra constatarse por la presencia de los dos proncleos que representan el material gentico del vulo y el del espermatozoide. La transferencia de embriones se realiza, generalmente, entre las 48 a 72hs pero puede llevarse a cabo hasta las 120hs (5 das) posteriores a la aspiracin de vulos. El momento ideal para realizarla vara segn las caractersticas de la pareja y los antecedentes. La cantidad de embriones a transferir depender fundamentalmente del aspecto morfolgico y viabilidad de los mismos y de los antecedentes de cada pareja en particular. Los embriones de mejor calidad, generalmente entre 2 y 3 para reducir las posibilidades de embarazo mltiple, se colocan con un catter en el fondo del tero con control ecogrfico. El procedimiento no requiere anestesia y se realiza con un delgado catter pasando por el orificio natural del cuello del tero. Recin aproximadamente 14 das luego de la transferencia se realiza el anlisis de embarazo. La criopreservacin se realiza cuando, llegado el momento de la transferencia hay ms embriones que no son transferidos para evitar el embarazo mltiple. Aquellos embriones de buena morfologa y calidad que no han sido transferidos en este ciclo son observados en su evolucin hasta su estadio de blastocisto y aquellos que resulten viables son criopreservados para su uso en ciclos futuros.
Varias lneas de investigacin surgieron para estudiar la biologa de la criopreservacin de ovocitos de mamferos. Desde aquellas que exploraron variaciones en los medios de congelacin y en las sustancias crioprotectoras utilizadas, hasta el desarrollo de diferentes metodologas como la congelacin lenta, la vitrificacin o ultra-vitrificacin. Todas ellas, sin demasiado xito.
En 1990, la vitrificacin apareci como la solucin mgica para remediar la baja supervivencia de los ovocitos post-descongelacin, pero pronto aparecieron varios trabajos demostrando problemas genticos de origen ovocitario y de defectos durante el desarrollo fetal con esta tcnica. La mayor preocupacin al criopreservar ovocitos maduros (en el estadio de metafase II) es el dao que se puede causar a la estructura que "sostiene" a los cromosomas en su lugar, que se llama Huso Meitico. Esta estructura es extremadamente sensible a cualquier alteracin del medio como la temperatura, el pH, agentes qumicos.
De esta manera, la solucin inteligente pareci ser la criopreservacin de ovocitos inmaduros (en el estadio de vescula germinal), donde los cromosomas aparecen prolijamente protegidos por una cubierta, que es la membrana nuclear. Sin embargo, la inmadurez de estos ovocitos represent el gran problema, ya que el potencial de desarrollo de los embriones formados a partir de ellos, manifest grandes deficiencias. Y, as, se volvi sobre la criopreservacin de los ovocitos maduros (metafase II).
Finalmente, en 1997 nace el primer beb luego de la criopreservacin lenta de ovocitos en Metafase II, realizada por el grupo de Porcu y colaboradores. A partir de ese momento, los resultados, en trminos de sobrevida, tasas de embarazo y de implantacin, luego de sutiles modificaciones de los protocolos existentes, han mejorando. Recin en 1995, Hunter publica en Human Reproduction la primera vitrificacin de oocitos y el primer embarazo lo publica Kuleshova en 1999.
Cmo, cundo y por qu criopreservar vulos
En las mujeres, a partir de cierta edad, la reserva ovrica disminuye drsticamente, as como tambin la calidad de los ovocitos disponibles, y esto genera serios problemas para que queden embarazadas naturalmente. Una solucin a este problema, es que las mujeres preserven sus ovocitos a muy bajas temperaturas en edades ms tempranas, y que en un futuro, cuando quieran quedar embarazadas, puedan disponer de un buen nmero de ovocitos de excelente calidad. En teora puede criopreservarse eternamente, ya que estn guardados a muy bajas temperaturas y se demostr que el dao que sufre es mnimo. La criopreservacin de ovocitos comenz hace ms de 20 aos pero en un principio estas tcnicas no tuvieron xito porque causaban dao en los ovocitos y se observaban anormalidades en los embriones. Actualmente, hay evidencia de madres que tuvieron a sus nios por medio de estas tcnicas de preservacin en fro y no hubo inconvenientes. El problema ms serio que representan estas tcnicas est relacionado con los ciclos de congelamiento y descongelamiento, ya que se pasa de temperaturas de - 196C a 37C, pero hoy en da con la tcnica de vitrificacin esto ya no es un inconveniente porque los resultados obtenidos son muy buenos. Esta tcnica no favorece la formacin de cristales intracelulares y por lo tanto no genera daos en los ovocitos/embriones, dijo en su visita del 2008 el Dr. Johan Smitz, Director Cientfico del Laboratorio de Biologa Folicular del Centro de Medicina Reproductiva del Hospital de la Universidad Libre de Bruselas, Blgica.
El Dr. Pasqualini explicaba en 2007: La criopreservacin de vulos es algo que no tiene la efectividad de la criopreservacin de embriones pero al da de hoy funciona, en nuestro instituto hemos modificado medio de cultivo, es decir, el reemplazo del sodio por la colina, mejorando mucho los resultados , que es lo que se usa en todo el mundo en este momento, lo cual nos pone muy contentos la primera vez que se hizo en el humano; pero de todas formas es una tcnica a tener en cuenta frente a esta situacin de la mujer sola que decide esperar ms tiempo. Cuando vos congels en una mujer que tiene problemas oncolgicos tens distintas opciones. Pods congelar vulos, si pods estimular y tens el tiempo para obtenerlos y la mujer es sola; pods si tens ese tiempo congelar embriones si tiene pareja; o pods congelar vulos si la pareja tiene la mujer un problema que es poco probable que ande bien como para que le autoricen un embarazo y no quiere tener embriones congelados aunque tenga pareja, entonces en ese caso se congelan los vulos y si despus el da de maana no le permiten embarazarse no tiene embriones congelados sino tiene vulos que es totalmente diferente, o puede congelar tejido ovrico en los casos en los cuales uno no tenga tiempo de estimularlos o no tenga pareja, a la espera de que mejoren las cosas experimentales que se estn haciendo ahora que es el autotrasplante de tejido ovrico o la maduracin in Vitro de esos vulos.
Aos despus explicaba: Y lo de los vulos justamente se difundi mucho ms y es as el entusiasmo nuestro, con la aparicin de la vitrificacin, que es el congelamiento rpido. Antes se congelaba lento, en forma gradual, de acuerdo a qu tipo de clulas estabas congelando y la vitrificacin que es el congelamiento rpido que impide la aparicin de hielo intracelular o de cristales, eso hace que la mejora de los resultados sea muy bueno, entonces si el vulo es bueno y lo congels bien, la posibilidad de que ese vulo despus funcione son muy altas. Eso hace que est teniendo un auge la criopreservacin de vulos as como lo que se viene, que es el banco de vulos en el programa de ovodonacin, que en este momento se maneja sincronizando y sin criopreservar los vulos, a la mujer que dona con la mujer que recibe. Es decir, la criopreservacin de embriones solucion el problema de los embriones que no pods transferir para evitar el embarazo mltiple, a la espera de darles la oportunidad en el futuro de que los pueda utilizar o donar si es que as lo decidiese. Pero fue un hito sumamente importante. Despus vino todo esto de la criopreservacin de vulos que mejor mucho y todo eso hace que la criopreservacin de vulos al da de hoy se la tenga presente y los resultados son excelentes.
En 2009 y haciendo una retrospectiva deca: Se aprendi mucho de la importancia de la edad en lograr el embarazo, ms en la mujer que en el hombre, y tanto es as que estamos al da de hoy invitando a que decida la mujer que si va a postergar si congela o no vulos. Y te dira que las consultas que estamos teniendo, te dira uno o dos aos atrs, la mujer de 38 o 40 o 42 aos se acercaba para preguntar para congelar vulos, ahora lo hacen 37 o 36 y estoy seguro de que a poco tiempo ms van a estar consultando ms temprano. 28 o 30 aos sera lo idealInclusive, si lo hace y busca a los 35 lo busca naturalmente, si tiene suerte y se embaraza, que es lo ms probable, le quedan para un segundo, si logra el segundo le quedan para un tercero, si logr todo lo que quera y llega a los 45 los dona o los descarta porque es como los espermatozoides, no son embriones.
Y expresa sobre la vitrificacin, una tcnica que hoy se utiliza asiduamente: Esta tcnica de vitrificacin mejor mucho los resultados y al da de hoy la vitrificacin de vulos es una realidad como para pensar que las expectativas, si el vulo que se vitrifica es bueno, mantenga la calidad. Est indicado para aquellas mujeres en las cuales la funcin ovrica no est funcionando correctamente, ha dejado de funcionar o inclusive le han sacado en forma quirrgica los ovarios. Las indicaciones ms frecuentes son producto de esa demora en la bsqueda que hace que una mujer cuando se decide a buscar un embarazo ha perdido la capacidad. Y eso no es a los 45 aos, eso se empieza a producir a partir de los 35 aos, mucho ms despus de los 38 y por supuesto, mucho ms despus de los 40.
