La reproduccin asistida comprende un conjunto de teraputicas y procedimientos mediante los cuales se brinda ayuda cientfica y asistencia al proceso por el cual se puede lograr el embarazo y que tienen como objetivo facilitar las condiciones para que se produzca la fecundacin. Dentro de los tratamientos de reproduccin asistida existen aquellos de alta y aquellos de baja complejidad.
Las tcnicas de alta complejidad son aquellas en los que los vulos de la mujer se extraen del cuerpo y se fertilizan in Vitro:
* Fertilizacin in Vitro, conocida como FIV, es aquella en la que se realiza inseminacin de los vulos con espermatozoides.
* El ICSI, es aquel caso en el que se realiza la inyeccin del espermatozoide dentro del vulo.
* El Diagnstico Gentico Preimplantatorio (DGP), una tcnica que posibilita el diagnstico de anomalas genticas en los embriones antes de ser transferidos al tero materno tambin debe ser considerado en esta instancia.
Muchas veces cuando las causas son an desconocidas, recurrir a un tratamiento de Fertilizacin in Vitro permite lograr el embarazo o, en caso de no lograrlo, permite localizar el problema y actuar en consecuencia.
Cmo puede prepararse una mujer para el tratamiento? Hay complementos nutricionales que pueden ayudar a prepararse?
*Si fuma, dejarlo. Segn la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, la nicotina y otras sustancias qumicas txicas presentes en los cigarrillos son dainas para la fertilidad puede llevar a que los vulos de las mujeres sean ms proclives a presentar alteraciones, inclusive genticas. En las mujeres, el tabaco afecta el micro ambiente folicular y genera alteraciones hormonales. Tambin, se ha visto que en mujeres fumadoras la menopausia puede ocurrir entre 1 a 4 aos antes que en la poblacin general. En los hombres, puede afectar la movilidad, la morfologa espermtica y hasta la integridad de la informacin gentica de los espermatozoides.
* El peso puede afectar la fertilidad ya que puede generar desbalances hormonales y alterar la funcin ovulatoria. Poseer sobrepeso o bajo peso o incluso sufrir trastornos alimenticios durante la juventud puede traer consecuencias al momento de buscar un embarazo, ya que la ausencia de una buena alimentacin, puede producir problemas de fertilidad. Es por eso que una adecuada alimentacin y una conducta nutricional correcta son fundamentales para tener una vida saludable y aumentar las posibilidades de embarazo.
*Actividad fsica. Hacer ejercicio favorece la regulacin metablica, aumenta la capacidad de concentracin y relajacin, controla la presin arterial, regula el equilibrio de la glucemia, mejora la circulacin y mantiene al cuerpo en mejor estado general.
Cules son las causas ms comunes por las que se hace un FIV/ICSI?
Ahora bien, la eleccin de cada uno de los mtodos tiene distintas indicaciones y depende, fundamentalmente, de la historia clnica y el caso particular de cada pareja. Es fundamental un diagnstico certero. La edad de la pareja y el tiempo que lleven intentando concebir tambin son factores fundamentales a tener en cuenta a la hora de decidir.
Qu se estudia en el hombre?
El sistema reproductivo masculino est diseado para producir, almacenar y transferir la esperma al cuerpo femenino es por ello que es importante cerciorarse de que un hombre puede tener cpula sexual y que el esperma se produce normalmente. En el caso de los hombres deben tenerse en cuenta:
> Alteraciones que puedan afectar la calidad y cantidad de los espermatozoides
> Alteraciones anatmicas o funcionales para la realizacin del coito
> Varicocele
> Infecciones
> Factor inmunolgico
> Factores ambientales
El andrlogo examinar en el hombre los testculos, su tamao, consistencia, la va espermtica y si existe la presencia de algn bulto o un varicocele vrices en las venas que irrigan los testculos-, que es una de las causas ms comunes de alteraciones del espermograma. Tambin se tendr en cuenta su vellosidad y se evaluar cualquier tipo de cicatriz en la zona escrotal. El principal estudio que se le solicita a los pacientes es un espermograma. Este estudio pertenece a la rutina bsica de evaluacin del factor masculino de infertilidad. Es un anlisis de laboratorio que permite observar la cantidad, movilidad y forma de los espermatozoides. No debe ser motivo de preocupacin si se solicita repetir el estudio ms de una vez porque es normal que ocurran variaciones fisiolgicas. Adems de la concentracin, la movilidad y la morfologa existen otros parmetros que pueden estar alterados que pueden ser registrados por un espermograma o requerir de otros estudios para detectarlos: el volumen del eyaculado, el color, la viscosidad, el PH, los leucocitos, la aglutinacin.
Cundo se plantea el FIV por inseminacin o convencional y cuando el ICSI?(diferencias e indicaciones)
La fertilizacin in Vitro convencional se lleva a cabo en el laboratorio: se colocan ente 50 mil y 150 mil espermatozoides con los vulos, algunos de ellos se adhieren a la capa externa del vulo y slo uno lograr la penetracin. Luego se forman los embriones que sern transferidos al tero de la mujer, luego de haber recibido induccin de la ovulacin. Cuando los folculos en crecimiento llegan al tamao adecuado, se suspende la medicacin y se procede a la aspiracin folicular, esto es, la recuperacin de ovocitos que se realiza entre el da 11 y el 15 del ciclo. Lleva alrededor de media hora, dependiendo de la cantidad de folculos, y se realiza con anestesia local y por va transvaginal. El hombre acerca su muestra de semen, se separan aquellos espermatozoides con buena motilidad, y son colocados con los vulos. Mediante el microscopio podr observarse la evolucin de los embriones que se han formado a medida que pasan las horas. La transferencia de embriones se realiza, generalmente, entre las 48 a 72hs pero puede llevarse a cabo hasta las 120hs (5 das) posteriores a la aspiracin de vulos.
Las indicaciones para el uso de esta tcnica son fundamentalmente:
* Factor tubario bilateral
* Factor peritoneal
En el caso de ICSI, inyeccin intracitoplasmtica, los pasos son similares y slo difiere en que, luego de procesar la muestra de semen en el laboratorio, en vez de incubar los espermatozoides con los vulos, mediante la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI) se introduce un solo espermatozoide dentro del citoplasma de cada vulo maduro (MII) mediante la utilizacin de una aguja de cristal muy delgada. El ICSI se utiliza cuando:
* La cantidad y/o la calidad de espermatozoides estn alteradas, sin importar la magnitud de su alteracin.
* En aquellos casos en que hay pocos vulos a disposicin o cuando la calidad de los mismos es dudosa o regular.
* Puede recurrirse a esta tcnica ante el fracaso de una FIV convencional.
Cmo puede prepararse una pareja para el tratamiento? Hay complementos nutricionales que pueden ayudar a prepararse?
Hay algunos componentes nutricionales que favorecen la fertilidad en las mujeres: (avalados por estudios realizados por la Universidad de Standford)
*Los antioxidantes, vitamina E y selenio funcionan reparando el dao oxidativo generado por la edad y el medio ambiente.
*La L-arginina, es un amino cido que podra ayudar a la funcin ovrica.
*La vitamina B6 y B12 y los minerales como hierro, zinc y magnesio promueven la salud reproductiva.
*El cido flico ayuda a prevenir defectos del tubo neural.
En el caso de los hombres:
* La L-carnitina, un amino cido que ha demostrado ser fundamental en la formacin de esperma saludable.
*Vitamina C, E y selenio, antioxidantes, han probado mejorar la cantidad y calidad espermtica.
*cido flico ha demostrado ayudar a mejorar la calidad espermtica.
*Zinc, vitaminas B6 y B12 son nutrientes esenciales en la salud reproductiva masculina ya que, entre otros beneficios, mejora el metabolismo hormonal, la morfologa y la motilidad espermtica.
Cundo podra ser til la DHEA?
DHEA, Dehidroepiandrosterona. Se ha descubierto que pequeas diferencias de lo normal de esta hormona en la mujer es la que puede provocar la disminucin o eventualmente el aumento de deseo sexual. Esta hormona es un derivado andrognico que se transforma en estrgeno y se sabe hoy que la implementacin de DHEA puede mejorar la funcin ovrica especialmente en aquellas mujeres con reserva ovrica disminuida.
Una pareja que tiene indicada una Fertilizacin in Vitro o un ICSI, Qu debe hacer?
Es importante que la pareja sepa que el FV/ICSI no es la ltima oportunidad y que permitir saber cosas que antes no sabamos y que, por supuesto, vamos a tener tambin la oportunidad de lograrlo, sostiene el Dr. Sergio Pasqualini, Director Mdico de Halitus Instituto Mdico.
Cul es el % de xito del tratamiento? De qu dependen las chances de la pareja?
Una de las primeras preguntas que una pareja hace al llegar al consultorio del especialista es qu posibilidades de xito tienen. La tasa de embarazos de Halitus es del 25%, y si bien es bajo, esto tiene que ver fundamentalmente con la poblacin de pacientes que manejamos que, en general son de bajo pronstico (con promedio de edad de 35 aos, ciclo previos fracasados en otros centros, etc). Por supuesto que, al estar frente a un caso en particular podramos adelantar cul ser la situacin. Esto es, si se presenta una mujer de 30 aos, con problemas en las trompas, la tasa de embarazo supera el 60%, siempre que no presente algn otro tipo de dificultad, muchas aparecen luego de realizar el tratamiento. Si la mujer tiene 40 aos sabemos que se reducen las posibilidades.
El pronstico o las posibilidades dependern no de la tcnica utilizada sino de las causas por las cuales esa pareja lleg a la consulta y, si la fertilizacin in Vitro les ser til no es posible saberlo hasta tanto realizar el procedimiento.
Cundo se plantea el co-cultivo y qu es?
Esta es una tcnica que consiste en el cultivo del embrin desde sus inicios no slo en el medio de cultivo sino que a ese medio se le agregan clulas endometriales que remedan mejor el hbitat natural de su desarrollo, es decir , el medio intrauterino. Puede llevarse a cabo con clulas endometriales de la madre o con clulas endometriales de otra mujer. Tiene indicacin, especialmente en aquellos casos de transferencia de embriones de buena morfologa y aspecto en ciclos anteriores y procedimientos fallidos, pero actualmente la tendencia es utilizar la tcnica con mayor frecuencia y en la medida en que los resultados sean tan buenos se prev poder utilizarla en forma rutinaria.
Cundo se plantea el DGP y qu es?
El Diagnstico Gentico Preimplantatorio, DGP (o PGD por sus siglas en ingls), es la opcin diagnstica ms temprana para parejas con alto riesgo de descendencia afectada por enfermedades genticas. Permite la prevencin de desrdenes monognicos y cromosmicos mediante el diagnstico de anomalas en los embriones obtenidos por tcnicas de fertilizacin asistida de alta complejidad como el ICSI (Inyeccin intracitoplasmtica). As, permite transferir al tero de la madre slo aquellos embriones que no presenten la enfermedad gentica para la cual la pareja consultante se encuentra en situacin de riesgo. Puede realizarse an en parejas que no tienen un antecedente de riesgo y que desean conocer el status gentico de los embriones a transferir obtenidos mediante un procedimiento de ICSI.
* Diagnstico Gentico de Preimplantacin de alto riesgo: es el que se realiza a pacientes que presentan alto riesgo para descendencia afectada por enfermedades genticas, tanto desrdenes mono-oligognicos, polignicos y cromosmicos. Se indica cuando existen:
* Antecedentes familiares de enfermedades monognicas
* Alto riesgo para enfermedades cromosmicas:
* Padres portadores de rearreglos estructurales balanceados
* Padres portadores de mosaicismos
* Padres con alta tasa de aneusomas espermticas
* Hijos previos con anomalas cromosmicas.
* Diagnstico Gentico de Preimplantacin de bajo riesgo (Screening): es el que se realiza para incrementar las posibilidades de lograr el embarazo en pacientes que presentan infertilidad o esterilidad. Se indica cuando existe:
* Edad materna avanzada (35 aos o ms)
* Fallas repetidas de implantacin
* Parejas con cariotipo normal que presenten en su historia reproductiva abortos recurrentes.
Se realizan estudios genticos (cariotipo) antes del primer intento?
Cada vez es mayor la tendencia a recurrir a este tipo de estudios antes del primer intento dado que se buscan las razones por las cuales el embarazo no llega. Y, salvo que se trate de un caso en el cual la mujer presenta algn tipo de problema mecnico, como la obstruccin de trompas, la tendencia es solicitarlo cada vez ms frecuentemente. Cuando los especialista estn frente a un caso de factor masculino alterado, cuando existe una falla ovrica temprana de cualquier magnitud, es importante solicitarlo para reducir los riesgos de problemas genticos en la descendencia e incluso, antes la posibilidad de recurrir al Diagnstico Gentico Preimplantatorio (DGP), para minimizar los riesgos de anomalas genticas.
Se hacen estudios de trombofilia? Por qu?
Las trombofilias son alteraciones en la sangre que pueden llevar a que se produzcan distintas patologas durante el embarazo, entre ellas, abortos, retardo de crecimiento intrauterino, muerte fetal, etc. Es con ese mismo conocimiento que es posible pensar que tambin podran afectar los estadios ms tempranos como la implantacin del embrin.
Ahora bien, las trombofilias pueden ser adquiridas o hereditarias. Si existen antecedentes de madre o hermana con abortos o problemas cardiovasculares en la familia el estudio es solicitado antes de llevar a cabo el primer intento. En caso contrario, no se solicita a menos que existan antecedentes personales de abortos previos o problemas cardiovasculares en la mujer o en aquellos casos en que se ha llevado a cabo una primera transferencia de embriones de buen aspecto sin resultados y que esto pueda deberse a un problema de implantacin.
Finalmente, para solicitar este estudio es necesario un antecedente clnico que lo justifique porque la prevalencia de marcadores anormales es alta y esto no necesariamente significa que se presentar un problema.
Qu es el assisted hatching y cundo se utiliza?
An cuando la interaccin entre el vulo y el espermatozoide y la evolucin del embrin ocurrieron normalmente, todava debe producirse la adhesin del embrin al tero. La zona pelcida tiene funciones muy importantes en la fertilizacin y en la proteccin del embrin durante su desarrollo. Para que el embrin se implante en la pared uterina, debe emerger y desprenderse de la zona pelcida. El proceso de desprendimiento es precedido por el adelgazamiento de la zona pelcida, lo cual se va haciendo gradualmente, ayudado por sustancias producidas por el embrin. Cuando los embriones carecen de esa capacidad puede llevarse a cabo lo que se llama assisted hatching o extrusin asistida que consiste en crear una pequea abertura (de aproximadamente 20 a 40 micrones) en la zona pelcida de los embriones con FIV, poco antes que el embrin sea transferido al tero. Este procedimiento se realiza generalmente antes de la transferencia.
El equipo mdico debe corroborar algunos elementos indispensables antes de llevar a cabo el procedimiento:
*La evaluacin de los espermatozoides mediante espermograma: su cantidad y calidad, su motilidad (movilidad), su forma.
*El estado hormonal: se realizan anlisis hormonales a la mujer y, en caso de ser necesario, tambin al hombre.
*El buen estado de tero y ovarios comprobable mediante la realizacin de una ecografa.
Ese da puede realizar tareas livianas pero se desaconseja realizar cualquier tipo de esfuerzo. Se recomienda tomarse el da para relajarse y estar tranquilos. Luego de la aspiracin se les indicar una medicacin que debern seguir hasta el momento de la transferencia embrionaria.
Cules son las maneras de seleccionar el mejor espermatozoide para inyectar en un ICSI?
Cundo se utiliza el ICSI de alta magnificacin?
En la tcnica estndar de ICSI generalmente se visualiza a los espermatozoides en un microscopio que aumenta el tamao de los mismos unas 400 veces, lo que permite diferenciar fcilmente aquellos espermatozoides de apariencia normal, de los que presentan alteraciones evidentes en su cabeza, pieza intermedia o cola.
Sin embargo, espermatozoides juzgados como normales de esa manera, pueden tener defectos ms sutiles, que solamente pueden ser detectados mediante el uso de un sistema que posea una ptica de mayor aumento y resolucin. Combinando un sistema ptico denominado de contraste de fase interferencial, objetivos de mayor poder, y amplificacin electrnica de imgenes, se puede observar y seleccionar espermatozoides para ICSI a ms de 6000 aumentos. Esta mejora del ICSI es conocida como ICSI de alta magnificacin o Super-ICSI. Las muestras de semen, habitualmente indicadas para ICSI, exhiben 30-40% de espermatozoides con vacuolas en sus ncleos, dichas vacuolas reflejaran un empaquetamiento deficiente de la cromatina y por consiguiente un menor potencial de fertilizacin. Esta alteracin espermtica, reflejada por la presencia de vacuolas, puede no ser detectada con el mtodo de seleccin utilizado en el ICSI convencional. Particularmente para esta sutil alteracin estructural, est indicado el ICSI de Alta Magnificacin o Super ICSI, que permite diferenciar los espermatozoides vacuolados y no utilizarlos para ICSI.
Por qu a veces los embriones se transfieren al 2, o al 3 o al 4 o incluso al 5 da?
Cuntos se transfieren? Por qu?
Si al segundo da de evolucin los especialistas estn frente a mayor cantidad de embriones de buen aspecto que los que se pretende transferir para evitar el embarazo mltiple, se los deja evolucionar en el laboratorio de a un da ms, hasta el quinto da (ltimo en que puede permanecer sin transferirse). De esa forma, los especialista logran observar el descarte natural que se da con el desarrollo y que se produce da a da, teniendo en cuenta que un embrin de buen aspecto puede evolucionar normalmente hasta el segundo da pero detenerse antes del quinto. Si al llegar al quinto da existen ms embriones de buen aspecto, se transfieren-segn el caso- slo dos, reduciendo as las posibilidades de embarazo mltiple y el resto de los embriones de buen aspecto son criopreservados.
La criopreservacin consiste en utilizar muy bajas temperaturas para disminuir las funciones vitales de una clula y poder mantenerla en condiciones durante mucho tiempo. Las clulas se mezclan con soluciones "crioprotectoras" especiales y luego son almacenadas en nitrgeno lquido a -196C en tanques especiales hasta el momento en que sern utilizadas. La Fertilizacin in Vitro implica, en la mayora de los casos, la estimulacin de los ovarios con hormonas. Esto se realiza para tratar de obtener una aceptable cantidad de vulos para ser colocados con los espermatozoides. A las 16 horas se les observa para constatar si hubo o no fertilizacin, que se certifica por la aparicin de los dos proncleos (uno aportado por el material gentico del vulo y el otro aportado por el material gentico del espermatozoide). Despus los proncleos desaparecen producto de la unin de ambos momento llamado singomia (que es el momento del intercambio de la informacin gentica para formar el eventual nuevo ser)
En esta etapa podramos aclarar algunas cosas que necesitan entenderse: no todo vulo fertiliza y no todo vulo fertilizado lo hace correctamente. La tasa de fertilizacin promedio es del 75 %, es decir que de cada 10 vulos que colocamos con los espermatozoides van a fertilizar alrededor de 7. Tambin sabemos que la evolucin de los vulos fertilizados depender de las propiedades de los mismos. As sabemos que no todo vulo fertilizado va a evolucionar hasta las 48 horas en que debera encontrarse de 4 clulas, a las 72 horas en que debera encontrarse de 8 clulas, a las 120 horas en que se lo va a llamar blastocisto y debera tener alrededor de 120 clulas.
La clasificacin de los embriones se realiza por la cantidad de clulas que contienen y por el aspecto de las mismas. Es una clasificacin que no es exacta pero es la nica aplicable.
Los embriones pueden mantenerse en forma adecuada en el laboratorio hasta el estadio de blastocisto. A partir de ese momento ya deben ser transferidos al tero puesto que los embriones extruyen de su cscara (zona pelcida), es decir, salen de su cscara como los pollitos salen del huevo, y deben estar en el tero para poder implantarse y continuar su desarrollo. En muchos casos es necesaria la criopreservacin. La tcnica de FIV nos lleva luego al momento de la transferencia embrionaria, momento en el cual, en ocasiones, nos encontramos con ms embriones de los que queremos transferir para evitar el riesgo de un embarazo mltiple. Es en ese momento donde entra en consideracin la criopreservacin embrionaria que va a utilizarse para conservar esos embriones que no conviene transferir y as evitar embarazos mltiples, con todos los riesgos que ello implica. Dado que el descarte embrionario no es una opcin vlida, a nuestro entender, es justamente imprescindible en esos casos recurrir a la criopreservacin a la espera de un mejor momento para descongelar los embriones y darles las chances, si es que la tienen, de poder seguir su desarrollo.
Se puede saber el sexo del beb? Cmo?
Lo que va a determinar el sexo del beb es el espermatozoide. Dentro de los espermatozoides estn los que van a formar varones, que llevan el cromosoma Y y los que van a formar una mujer que son los que llevan el cromosoma X. En cambio los vulos siempre llevan el cromosoma X. Por lo tanto, cuando se une un vulo X con un espermatozoide X, la clula resultante ser X-X y por lo tanto, una nena; en cambio cuando se junta con un espermatozoide Y ser una clula X-Y y va a dar origen a un varnEl sexo no es una enfermedad y no podemos igualarlo al diagnstico de enfermedades pero al realizar un estudio cromosmico es inevitable al estudiar los distintos cromosomas y saber el sexo del futuro beb. En el laboratorio se eligen los embriones por el mejor aspecto y no por el sexo, pero si la pareja solicita esa informacin hay que drsela porque estn en su derecho, esa informacin es de ellos y ellos deciden. Esta informacin les pertenece, es el paciente quien puede decir quiero que este o aquel embrin sea transferido y pueden decidir con el mdico cul transferir. En algunos casos la determinacin del sexo est relacionada con enfermedades ligadas al sexo, enfermedades que estn en los cromosomas sexuales, en las cuales es necesario saber el sexo porque la transmisin de la enfermedad depender del sexo del futuro beb.
Si se logra el embarazo,es necesario hacer reposo?
No es necesario salvo que el embarazo presente inconvenientes. El embarazo logrado por un mtodo de reproduccin asistida en este sentido, requiere los mismos cuidados que un embarazo natural y espontneo.
Qu pasa si no se logra el embarazo?
En caso de que no se logre el embarazo la consulta post tratamiento es fundamental para determinar los pasos a seguir ya que antes de cada ciclo se evala nuevamente la posibilidad de hacer variaciones para lograr un resultado exitoso. En esa consulta se analiza la respuesta ovrica, la calidad y cantidad de ovocitos que llegan a madurar, la tasa de fecundacin con el procedimiento realizado y la calidad de los embriones. Si no hay xito con esta tcnica incluso puede evaluarse la posibilidad de recurrir a otro procedimiento.
