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Infertilidad: El rescate de lo natural frente al avance de lo científico
Buenos Aires, Jueves, 27 octubre a las 11:00:00

La ciencia y la medicina en los últimos tiempos parecen haberse propuesto volver a rescatar la importancia de todos aquellos procesos que se dan naturalmente. La reproducción asistida no es la excepción. Hoy pese al crecimiento de las técnicas de selección de espermatozoides y del uso casi exclusivo del ICSI en los tratamientos, algunos expertos se plantean una vuelta a lo natural. Tanto en cuanto al menor uso de la estimulación ovárica, al mayor recurso de la inseminación intrauterina y, en caso de procedimientos in Vitro, cada vez realizar más ciclos por fertilización in Vitro convencional.





La vuelta a lo más natural, la tendencia de provocar la menor intervención posible,  parece ser el paradigma de este siglo. Luego de años de avances científicos y tecnológicos que permitieron la intervención humana para mejorar más y más los distintos procesos de reproducción asistida, hoy algunos médicos se plantean la conveniencia de respetar la mejor opción que, consideran, sigue siendo la que realiza la naturaleza.
Esta tendencia es aplicable al uso de medicación para estimular los ovarios de la mujer. Así lo explica Pasqualini: “El ovario responde bien a la estimulación cuando funciona bien pero, si no lo hace, la estimulación ovárica puede no generar una buena respuesta, por eso, muchas veces, es importante valorar lo natural y recurrir a un ciclo sin estimulación. Ya sea para realizar un procedimiento in Vitro o una inseminación intrauterina, o simplemente una relación sexual programada, puede realizarse un ciclo sin medicación, o ciclo natural, en el que se utiliza el único óvulo que la mujer produjo en ese mes para intentar la fecundación sin utilizar hormonas para estimular el desarrollo de los folículos. Esto es una buena alternativa para mejorar la calidad del embrión en ciertos casos o para las parejas que por diversos motivos prefieren no recurrir a la estimulación con hormonas. Pero también hay casos en que se utilizan muy bajas dosis de hormonas, casi nada, y a esto se lo llama ciclo “amigable”. Recibe este nombre porque la dosis de hormonas es tan baja que no produce mucha respuesta ovárica ni demasiado cambio en el cuerpo de la mujer y éste lo vivencia como menos agresión. Y utilizar menor cantidad de medicación es beneficioso en cuanto a la calidad de los óvulos que pueden obtenerse. Además, en ocasiones, la estimulación ovárica hasta puede ser contraproducente para la implantación del embrión, esto podemos observarlo en ocasiones, cuando realizamos estudios inmunológicos a nivel del endometrio. Por eso estos estudios cobran cada vez más importancia. Y, en este contexto, el manejo del ovario es entonces, absolutamente personal e individual ya que depende de cada paciente y de cada tratamiento a seguir”, expresa el Dr. Sergio Pasqualini, Director Médico de Halitus Instituto Médico.

Inseminación intrauterina vs procedimientos in Vitro

Incluso, esta tendencia se manifiesta también en reproducción asistida en un rescate de la inseminación intrauterina en algunos casos, frente a la realización de procedimientos in Vitro. La inseminación intrauterina es considerada una técnica de baja complejidad porque los óvulos no se extraen del cuerpo de la mujer para ser fertilizados. Es un procedimiento por el cual, luego de procesar la muestra de semen y cerca de la fecha de ovulación de la mujer, se colocan los espermatozoides móviles en el útero de esa mujer.
El Dr. Pasqualini explica: “La tasa de embarazo natural en una pareja fértil es del 25%. Cuando la inseminación intrauterina se realiza a una mujer fértil tiene altas chances de éxito de embarazo. Hablamos del caso de una mujer fértil si, por ejemplo, el hombre presenta un problema en sus espermatozoides y recurrimos a banco de esperma para fertilizar el óvulo de la mujer. Por otra parte, si la pareja tiene problemas de fertilidad, la tasa de embarazo baja a un 12 o 14% y, además no podemos perder de vista que algunas parejas se embarazan con una inseminación y no con un in Vitro. Ahora bien, entonces, cuando mencionamos esta vuelta a lo natural, ¿qué quiero decir? Que es importante destacar que en la inseminación intrauterina el folículo que contiene el óvulo maduro se abrirá en el momento justo en que ese óvulo esté listo para ser fecundado, es decir, cuando la mujer ovule. En cambio, cuando nosotros realizamos un procedimiento in Vitro, es necesario punzar el folículo para extraer el óvulo antes de que la mujer ovule, es decir, antes de que haya madurado totalmente, y esto puede significar que en una inseminación pueda obtenerse un mejor óvulo- más preparado- que en algunas fertilizaciones in Vitro. Es por eso que volver todo lo que se pueda a lo más natural, a veces es muy importante”.

In Vitro: Fertilización in Vitro convencional vs Inyección intracitoplasmática (ICSI)

En Europa- como en Argentina- la tendencia a usar más ICSI que FIV también ha ido aumentando en los últimos años, mientras que en 1997 se utilizaba ICSI sólo en menos del 35% de los ciclos, actualmente se utiliza ICSI en el 67% de los tratamientos. Hay marcadas diferencias entre los distintos países con una menor proporción del uso de ICSI en Holanda, Gran Bretaña y Países Nórdicos, mientras que en España, Italia y Grecia la incidencia es mayor. En Estados Unidos la tendencia es también hacia un aumento relativo del uso de ICSI y la misma situación se vive en Australia y Nueva Zelanda. Nuestro país no está exento y también aquí la tendencia es a utilizar el ICSI. Según el reporte de Red Lara del año 2009, la técnica de inyección intracitoplasmática de espermatozoides –ICSI- fue usada en el 85,4% de los ciclos de fertilización in vitro que se realizan en la región. Mientras que en el reporte del  año 1999 el 36% era fertilización in vitro convencional –FIV- y el 64% ICSI.
La Fertilización in Vitro convencional consiste en colocar entre 50 mil y 150 mil espermatozoides con los óvulos, algunos de ellos se adhieren a la capa externa del óvulo y sólo uno logrará la penetración. El advenimiento de técnicas de reproducción asistida, trajo consigo la aparición de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Esta técnica consiste en introducir el espermatozoide directamente dentro del óvulo. Y aunque esta es la técnica de preferencia para casos de infertilidad por factor masculino, no es el aumento de la infertilidad masculina la razón del crecimiento de su uso, ya que entre 1999 y 2009 las tasas de incidencia de infertilidad masculina se mantuvieron estables.

“No hay ventajas relativas al usar ninguna de las dos técnicas, ya que en ambos casos – siempre y cuando no haya un factor masculino de infertilidad- la tasa de embarazo es la misma, 30,4% para FIV y 30,3% para ICSI”, sostiene el Dr. Sergio Pasqualini.

La técnica de ICSI o inyección intracitoplasmática difiere de la Fertilización in Vitro convencional en la forma de presentar el óvulo con los espermatozoides en el laboratorio. En lugar de incubar los espermatozoides con el óvulo, como ocurre en la FIV convencional, en el ICSI se realiza la inyección de un único espermatozoide dentro del citoplasma de cada óvulo maduro. Sin embargo, a partir del advenimiento de la técnica de ICSI, no sólo se comenzó a utilizar la técnica para casos de factor masculino severo sino también para casos no tan severos, casos leves y finalmente para la mayoría de los casos.

“Nosotros no fuimos la excepción a la tendencia. Para el 2003 ya hacíamos ICSI en el 72%  de los casos y FIV solamente en el 28%. En el 2007 de 963 casos solamente 36 (3,6%)  fueron FIV. En el 2009 con 863 casos de ICSI solamente hicimos 4 de FIV (0,5 %). En todo el 2010 y lo que va del 2011 no se realizó ningún FIV”.

¿Cuál es la importancia de la selección del espermatozoide?

En la fertilización in Vitro convencional, también llamada por inseminación, algunos espermas que tienen la capacidad, se adhieren a la zona pelúcida del óvulo, luego de ser activados por las células del cúmulus que rodean al óvulo, uno lo penetra y el óvulo no permite el ingreso de ninguno más. Todo esto se produce por medio de receptores que van activando el mecanismo paso a paso. En el ICSI en cambio, se retiran las células que rodean al óvulo y se inyecta, sin previo aviso, un espermatozoide dentro del óvulo, previamente elegido por el biólogo, en principio siguiendo únicamente el criterio morfológico, o sea eligiendo al que tiene su forma más cercana a la normal. Sin embargo, y pese a que la ciencia ha desarrollado algunas otras herramientas para elegir el “mejor” espermatozoide, hay varias razones a favor de la FIV. Entre ellas: existen evidencias que indicarían que el desarrollo embrionario se ve beneficiado por la presencia de las células del cúmulus, que se quitan completamente para realizar ICSI. Por otra parte, al colocar el espermatozoide en el ovoplasma se saltan una serie de barreras fisiológicas que hacen a la selección natural del espermatozoide que va a fertilizar.

Pasqualini dice: “La selección por morfología, la más básica y la más antigua, es muy útil a la hora de seleccionar el mejor espermatozoide en una muestra donde no hay muchos espermatozoides de buen aspecto, una muestra con un factor masculino severo. Sin embargo, a la hora de analizar una buena muestra, muchos aparecen como aptos y la selección por morfología se vuelve más difícil y más importante aún si se llevará a cabo un ICSI”.

La ciencia entonces ha buscando diferentes formas de lograr esa selección.

  • Técnicas de selección morfológicas - se basan en características externas de morfología del espermatozoide:

 

Súper ICSI: En la técnica estándar de ICSI los espermatozoides generalmente se visualizan en un microscopio que aumenta el tamaño de los mismos unas 400 veces, lo que permite diferenciar fácilmente aquellos espermatozoides de apariencia normal, de los que presentan alteraciones evidentes en su cabeza, pieza intermedia o cola. El ICSI de alto aumento, o SUPERICSI, permite observar y seleccionar espermatozoides para ICSI a más de 6000 aumentos. Esto permite la diferenciación de anormalidades morfológicas más sutiles, no discernibles en el microscopio convencional.

  • Técnicas de selección funcionales - se basan en determinadas características que tienen los espermatozoides maduros y capacitados para unirse a la zona pelúcida del ovocito y fecundarlo:

 

Test de zona pelúcida: La zona pelúcida tiene especial afinidad por los espermatozoides morfológicamente normales y con ADN íntegro. Esta metodología se basa en la capacidad que tiene esta zona de seleccionar espermatozoides “funcionalmente normales”; para luego utilizar estos mismos espermatozoides seleccionados en el ICSI. La utilización de espermatozoides “funcionalmente más capacitados” mejora las posibilidades de conseguir embriones saludables.

Test hiposmótico: es un estudio rápido y no invasivo que analiza la hichazón de la cola del espermatozoide asociado a su viabilidad, a su tasa de fertilización y estaría relacionada también a la normalidad de su material genético. Consiste en incubar los espermatozoides en una solución hiposmótica y seleccionar para ICSI únicamente aquellos  que presentan una hinchazón o encorvamiento de la de cola, dado que estos tendrían mayor tasa de normalidad.

Afinidad por el ácido hialurónico: El óvulo está rodeado del “cumulus oophorus” formado por células distribuidas en una red compuesta por ácido hialurónico. Esta red actúa como un filtro molecular que tiene afinidad selectiva por los espermatozoides maduros. Existe una técnica in vitro que aprovecha esta propiedad y consiste en colocar los espermatozoides en una placa que tiene sectores unidos a este compuesto, donde se fijarán solamente aquellos espermatozoides maduros y más saludables diferenciándose así de aquellos que no lo son y permitiendo de esta forma una selección de los más adecuados  para la realización de ICSI.

Técnicas de selección con Anexina V: Este un método no invasivo, capaz de separar una parte de los espermatozoides en vías de degeneración presentes en una muestra de semen que será utilizada para el ICSI. Se basa en la afinidad que presenta una glucoproteína multiadhesiva llamada Anexina V para unirse a la fosfatidilserina, una molécula que se exterioriza en la membrana de aquellos espermatozoides que se encuentran en las primeras etapas la muerte celular. Básicamente se trata de un filtro que tiene adheridas por un extremo moléculas de Anexina V, al pasar a través del mismo una muestra con espermatozoides “saludables” y “moribundos”  estos últimos quedan pegados al filtro a través del extremo libre de las moléculas de Anexina V lo que permite separarlos de aquellos “saludables” y tener así una muestra mejor para utilizar en el tratamiento de infertilidad.

“Las técnicas tienen indicaciones y uno puede recurrir a cada una según el caso pero ahora los médicos nos replanteamos la necesidad de volver a la selección natural del espermatozoide que logrará la fecundación. Sobre todo en aquellos casos en los que no habría factor masculino o en casos en que se presentara una pareja con un factor masculino leve. Previo análisis de la muestra de semen, claro. Una vuelta a la fertilización in Vitro convencional, donde el óvulo es simplemente colocado con los espermatozoides y sólo uno logrará la penetración. En estos casos volvemos a evaluar la necesidad de permitir que el espermatozoide se una al óvulo mediante una selección natural y así nuestro rol sería en ese caso simplemente ponerlos juntos para que se elijan”, concluye el médico.
Y por último, Pasqualini hace mención al llamado Diagnóstico Genético de Preimplantación de tamizaje o screening. Este procedimiento es el que se realiza para incrementar las posibilidades de lograr el embarazo en pacientes que presentan infertilidad y edad materna avanzada, o fallas repetidas de implantación, o parejas con cariotipo normal que hayan tenido abortos recurrentes. Sin embargo, el especialista vuelve a rescatar la necesidad de vuelta a lo más natural diciendo: “Este procedimiento consiste en tomar una célula de un embrión de 8 células y estudiarla. Pero el resultado no siempre va a ser exacto porque ese embrión está formado por más células y estamos analizando sólo una. Puede pasar que se presente un mosaicismo y esto significaría que esa célula presentaría una anomalía pero el resto de las células del embrión no, o viceversa, que esa célula aparezca normal y el resto de las células del embrión no lo sean. Distinto es el caso de uso del DGP de alto riesgo, para casos de antecedentes familiares de enfermedades genéticas y cromosómicas. Es por esto que tanta tecnología a lo mejor es innecesaria, porque la selección natural, sabemos, es muy buena. A los 35 años el 50% de los embriones son anormales, a los 38 años el 65% y a los 40 años el 80% y sin embargo, nacen muy pocos bebés con anormalidades, porque el filtro natural lleva a que el resto no se desarrollen”. 

Lo natural incluye los hábitos, creencias, emociones, lo cotidiano

Pasqualini continúa: “También por eso hoy cobra tanta fuerza todo aquello que mejora las condiciones para que el embarazo se produzca. No sólo lo médico sino también el cambio de hábitos, el peso, dejar el cigarrillo, reducir el alcohol, hacer ejercicio físico, prestar atención a las emociones. Hoy se hace hincapié en la relación entre mente y cuerpo y la idea de no agresión y de vuelta a lo natural también tiene relación con esta visión de retorno a todo aquello que sea lo menos invasivo posible. En este contexto, nuestro Programa Mente Cuerpo es un enfoque integral de la medicina del comportamiento, o Medicina mente cuerpo, Medicina tradicional china y los últimos avances en psicología y “stress management". Y nuestro Sistema de Entrenamiento Especial, entrena en la movilización de los propios recursos que favorecen la producción de drogas endógenas. Si ya comenzaron el tratamiento o si aún no lo comenzó, en todas las etapas, la medicina mente- cuerpo es de gran ayuda para transitar este camino”.

 

Fuente: Sentirypensar.com.ar



 
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